足(底)內側皮瓣修復足部皮膚軟組織缺損

李 達

筆者2012年2月～2014年6月采用足(底)內側皮瓣修復足部皮膚軟組織缺損35例，取得滿意療效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性23例，女性12例;年齡23～58歲，平均40.5歲。軟組織缺損部位:足跟20例，踝部4例，足背5例，足底6例;其中27例為順行帶蒂皮瓣，5例為逆行帶蒂皮瓣，3例為游離皮瓣。致傷原因:重物砸傷10例，擠壓傷25例。35例均為皮膚缺損并肌腱、骨質外露。新鮮創面23例，慢性炎性創面12例;皮膚缺損5.0cm×3.0cm～7.0cm×4.0cm。受傷至手術時間為1h～17d;急診手術23例，擇期手術12例。排除標準:合并內科基礎疾病，如高血壓、糖尿病等。

2 手術方法

2.1 受區創面處理 麻醉下創面徹底清創，包括污染及壞死的皮膚、皮下組織、肌腱、骨質;合并骨折病例根據骨折移位情況選用鋼板或克氏針固定，修復斷裂肌腱;對于陳舊創面根據創面細菌培養和藥敏結果選用合理抗生素抗感染。

2.2 皮瓣設計與切取 采用硬膜外麻醉，常規患側大腿上段上止血帶。皮瓣設計:皮瓣的軸線位于舟骨粗隆至第一跖骨頭內側中點的連線，皮瓣的前界可達第一跖骨頭近端2cm處，后界可達舟骨粗隆近端2cm，上界可達趾長伸肌腱內側緣，下界可達拇展肌內側緣［1］。切取要點:(1)以足(底)內側動脈淺支或深支為蒂的足內側動脈:先于內踝后放橡皮板作弧形切口，切開踝管顯露脛后動靜脈，向下解剖出足(底)內側血管神經，松解拇展肌起點，可見足(底)內側血管淺支和深支，選擇優勢血管作為皮瓣血管蒂，再切開皮瓣跖側緣，從拇展肌淺面分離，將形成的皮瓣轉移至受區，供區創面植皮封閉。(2)遠端蒂足內側皮瓣:皮瓣的旋轉點在第一跖趾關節內緣近側2cm處［2］，先解剖皮瓣遠端，在真皮下向兩側剝離，切取寬2cm左右筋膜蒂，皮瓣近段分離足內側動脈深支或淺支后切斷結扎，自拇展肌淺面向遠端分離，必要時可于筋膜蒂的表面保留1cm寬皮橋，將形成的皮瓣轉移至受區。

2.3 供區創面處理、術后處理 供區創面切取游離全厚皮片植皮覆蓋，并留置長線加壓包扎，術后給予常規抗感染、抬高患肢、對癥治療。術后14d拆線，2周內禁止行走。拆線后行皮瓣感覺恢復訓練，術后3個月內避免外傷及燙傷。

3 結果 35例全部獲得隨訪，隨訪5～26個月，平均(14.5±5)個月。皮瓣及供區植皮切口均I期愈合，質地與鄰近組織相似，質地柔軟，皮膚彈性好，無疼痛。皮瓣的兩點辨別覺達5～8mm，平均(6.7±1.1)mm。遠期隨訪植皮處耐磨，未出現潰破，供足行走正常。按中華醫學會足外科學會功能評定試標準:優33例，良2例，優良率為94.2%。供區瘢痕無觸痛及攣縮等并發癥，供足行走、跑、跳功能正常。

討 論

該類損傷應準確判斷足部傷情，全面考慮，采用合理操作方法，遵循皮瓣移植原則。傷情的準確判斷對手術方案的選擇至關重要，如果術中判斷不足，選擇在損傷部位切取皮瓣最終將導致皮瓣的壞死;具體損傷情況要準確判斷，全面考慮，同時要兼顧各種損傷，不要顧此失彼。合理安排組織修復順序，不要遺漏任何需要修復的組織。筆者原則上采用同步法流水作業，同一類組織修復、同一種操作同時進行，簡化了整個手術的操作步驟，大大縮短手術時間，減少術后皮瓣發生危象的概率。注意事項:(1)皮瓣設計不能偏離軸線，設計面積應略大于受區創面，以防止皮瓣切取后萎縮導致皮瓣張力大影響血運［3］。(2)妥善處理皮瓣、血管蒂部，注意保持合適長度，避免蒂部扭轉及迂曲引起血流障礙;盡量采用明道轉移，如蒂部通過皮下隧道，需檢查有無卡壓、滲血及扭轉，以免引起術后血管危象。嚴密觀察皮瓣血運，術后24h發生危象及時處理，不能緩解者及早探查;3d內每日換藥。(3)縫合皮膚時要求皮緣外翻，防止機械卡壓。(4)供區全厚植皮并加壓打包，注意瘢痕攣縮。(5)早期進行物理康復治療，盡早恢復足部功能。

［1］閆少清，鄒劍．足底內側動脈分支蒂皮瓣的臨床應用［J］．組織工程與重建外科雜志，2012，8(2):91－92．

［2］楊慶達，盧建國，蘇瑞鑒，等．穿支血管蒂足內側隱神經營養血管皮瓣修復(拇)趾皮膚缺損［J］．中華顯微外科雜志，2011，34(4):319－321．

［3］陳澤群，王榮春，銀春景，等．源足內側島狀皮瓣逆行轉移修復前足皮膚缺損九例［J］．中華顯微外科雜志，2013，36(1):81－82.