肩關節后脫位的診斷經驗

劉子桃，陳善創，陳幫強，江 濤

肩關節后脫位僅占肩關節脫位的2%～5%，但其漏診率可高達60%～79%［1］。筆者回顧2009年～2013年月間初診漏診或誤診的肩關節后脫位患者的診療過程，總結肩關節后脫位的診斷經驗為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料 本組4例，男性3例，女性1例;年齡23～45歲，平均32歲。右側3例，左側1例。致傷原因:道路交通傷1例(合并外科頸骨折)，癲癇發作1例(合并近端骨折)，運動摔傷2例。4例在初次就診時均被漏診。

2 診斷與治療 1例癲癇發作患者行X線提示肱骨大結節骨折，移位不明顯后予吊帶懸吊治療，3d后疼痛劇烈來我院就診，行CT檢查確診為肩關節后脫位伴大結節撕脫骨折，由于疼痛明顯，于靜脈麻醉下通過手法閉合復位成功;1例道路交通傷患者因合并肱骨外科頸骨折，移位明顯而收入院擬行手術治療，術前完善CT檢查發現肩關節后脫位，手術治療骨折時同時行復位。另外2例均為運動過程中損傷，初診行X線未見脫位及骨折，診斷為肩關節軟組織挫傷，手術治療骨折同時行復位，1周后仍有疼痛及活動受限而來復診，通過查體高度懷疑肩關節后脫位;1例行腋位X線確診，1例行CT確診，均行手法復位成功。

3 結果 所有患者均隨訪8個月～3年，2例運動損傷美國加州大學(UCLA)肩關節評分33分，肩關節無明顯疼痛，活動范圍無受限。1例外科頸骨折伴脫位切開復位內固定UCLA評分31分，肩關節有時活動時有輕微疼痛，可忍受;另1例癲癇發作患者在初次發作半年后再次癲癇發作導致肩關節再次脫位，行肩關節CT及MRI發現伴有Hill-sachs損傷及后方盂唇損傷，建議行手術治療，但患者拒絕，予手法復位治療;此后又有2次癲癇發作導致后脫位，均手法復位成功，UCLA評分21分，肩關節活動受限，疼痛需要口服止痛藥，但患者對結果表示能接受。

討 論

肩關節脫位時患者常用健側手握住患肢牽向胸前，使患肩向健側傾斜，此為該損傷較特有的體位。由于肱骨頭后移，患側喙突會明顯突出。側面觀察，傷肩前后徑明顯增寬，肩前平坦，肩后部隆起。壓痛以肩后部明顯，肩胛崗下方可能會觸及肱骨頭。休息時患側上臂呈內收、內旋畸形，肩外旋障礙而內旋受限不明顯為特征性表現。

X線檢查軀干平面前后位及肩胛骨平面前后位，由于后脫位肱骨頭內旋，均可見肱骨頸消失而導致肱骨頭呈燈泡狀、肱骨頭下移和Moloney線中斷等征象。正常軀干平面正位片肱骨頭內緣與關節盂可見半月狀重疊，稱為半月征。在肩關節后脫位時由于肱骨頭內旋，與關節盂重疊減少導致半月征消失。正常肩胛骨平面正位片可清楚顯示盂肱關節間隙，當間隙＜2mm時稱為關節間隙狹窄征，提示后脫位。

腋窩位和Velpeau腋位均可明確肱骨頭和肩胛盂之間的相對位置關系，有診斷意義，但腋窩位攝片時常需移動患肢引起劇烈疼痛而難以進行。Velpeau腋位的攝片無需移動肢體，但有時因患者不能配合，以及過度的放大率而難以獲得高質量的圖像。雖然X線檢查能夠發現肩關節后脫位，但其迷惑性大［2］。

CT和MRI掃描能準確解釋肩關節各組成部分相對位置關系，有診斷意義，同時MRI能夠進一步顯示可能存在的肩部軟組織的損傷，對治療方法的選擇更具指導意義［2］。故在臨床上懷疑后脫位而普通X線難以明確時，需要行CT或者MRI進一步明確。

肩關節后脫位損傷時往往因為暴力較大，會合并肱骨外科頸骨折、大小結節撕脫骨折等，如果醫師缺乏經驗把肩關節疼痛歸因于這些損傷，則可能會漏診肩關節后脫位。

總之，在某些特殊類型的暴力或者特殊患者群體中仍時有肩關節后脫位發生，臨床需提高警惕，爭取做到早期診斷，不漏診不誤診，才能確保良好的臨床療效。

［1］Matsen FA III，Titelman RM，Lippitt SB，et al．Glenohumeral instabilit//Rockwood CA Jr，Malsen FAIII，Wirth MA，et al．The shouider［M］．3rd．Philadelphia:saunders，2004:655－794．

［2］Aparicio G，Calvo E，Bonilla L，et al．Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder:controversies on indications for treatment and new CT scan findings［J］．JOrthop Sci，2000，5(1):37－42.