婦科術后深靜脈血栓形成的診治與預防（附28例報道）

王亮蔡琳

（福建省中醫藥大學第五臨床醫院/三明市第二醫院，福建三明366000）

婦科術后深靜脈血栓形成的診治與預防（附28例報道）

王亮蔡琳

（福建省中醫藥大學第五臨床醫院/三明市第二醫院，福建三明366000）

目的 探討婦科手術后DVT的診治、預防及高危因素。方法 分析我院婦科術后28例DVT患者的預防、發病原因、診斷與治療。結果 發生DVT的高危因素為手術范圍大、時間長及患者年齡、合并心血管疾病、高血壓、糖尿病等。輔助檢查以彩色多普勒顯象為最佳，治療上采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，可取得良好效果。結論 對婦科術后，應積極預防深靜脈血栓，防止致命性肺栓塞及深靜脈血栓后遺綜合征的發生。

深靜脈血栓形成；婦科術后；診治；預防

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis DVT）是婦科術后并發癥之一，發病部位下肢多于上肢。婦科手術，尤其是惡性腫瘤術后DVT發生率明顯升高，如不及時診治，則可引起下肢功能障礙，甚至肺栓塞。故婦科術后患者DVT的診治與預防十分重要。本研究總結了我院婦科術后28例DVT患者的發病原因、診斷、治療與預防情況。

1 臨床資料和方法

2006年7月-2014年7月婦科手術并DVT患者28例。年齡27-69歲，平均年齡48歲，40歲以上20例（71.43%）。其中行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術 18例（64.29%），子宮切除術 8例（28.57%），曼徹斯特手術1例（3.57%），異位妊娠輸卵管切除術1例（3.57%）。手術時間3小時以上19例（67.9%），1-3小時9例（32.1%）。伴心血管疾病、高血壓和糖尿病等合并癥10例（35.71%）。

1.1 臨床資料

1.2 臨床表現

23例發生在術后2-7天，5例發生在術后7-15天。主要表現為一側或雙側下肢腫脹、疼痛，皮紋消失，皮溫高，皮色發紺，直腿伸踝實驗（Homan征）陽性，腓腸肌壓迫實驗（Nouhof征）陽性，28例均有不同程度的體溫升高，約37.5-39℃，血象略高。

1.3 診斷方法

對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩超觀察血管內壁及管腔內有無異常回聲，腔內彩色血流是否充盈完全，脈沖多普勒是否隨呼吸而變化。

1.4 治療方法

對于癥狀較輕患者予抬高患肢，硫酸鎂濕敷，患肢制動，用低分子肝素鈉5000U皮下注射，每12小時一次，同時口服華法林，不能進食者則延長低分子肝素的時間，依據PT-INR調整華法林用量，使其達標2.0-2.5，抗凝期間配合林燈盞細辛40ML靜滴10-14天。對癥狀重者，在上述基礎上采用腔靜脈濾網的保護下腘靜脈置管溶栓（尿激酶25萬單位，7-10天）。溶栓期間查凝血功能、D-二聚體指導用藥。

1.5 療效標準

治愈：患者臨床腫脹、疼痛及下肢皮紋升高等癥狀消失，復查彩超下肢靜脈彩超示脈管內彩色血流信號和頻譜信號明顯改善，管腔內血栓明顯減少或消失。

2 結 果

28例治療均成功，治愈26例，癥狀完全消失，下肢靜脈彩超示脈管內彩色血流信號和頻譜信號正常。癥狀緩解2例。無一例發生致命性肺栓塞和休克及呼吸衰竭等嚴重并發癥。

3 討 論

3.1 婦科手術后易發生DVT的原因

與血栓形成有關的因素有靜脈壁損傷、血流緩滯和高凝狀態[1]。（1）女性盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血容量大，盆腔靜脈血管壁薄，無靜脈瓣，無筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，血流較緩慢，膀胱、生殖器、腸靜脈叢彼此相通。手術時由于器械等因素對其周圍組織及血管擠壓、牽拉，可直接損傷局部的組織和血管壁，促進血小板活化，凝血功能增強，纖維蛋白溶解能力下降，并可使盆腔靜脈回流受阻、血流緩慢，從而發生DVT。（2）婦科手術時間長，術后患者活動少，并有各種增加腹壓因素存在（如腹帶加壓、腹脹、尿潴留等）使下肢靜脈回流受阻，血流緩慢，從而發生DVT。本組研究中，手術時間3小時以上19例（67.9%）。（3）婦科腫瘤，尤其是惡性腫瘤患者，因腫瘤因子自身可以并生成并釋放促凝因子，或刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞系統等釋放促凝因子，導致血液呈高凝狀態，并且婦科腫瘤手術時間長，范圍廣，創傷大，致組織大量破壞、分解，使血液呈高凝狀態，促使血栓形成，本組研究中行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術18例（64.29%）。

3.2 婦科手術后易發生DVT的危險因素

（1）本研究中有20例患者年齡在40歲以上（71.43%），這說明DVT與患者年齡有關，其發生的危險性隨年齡的增加而增大。（2）伴有心血管疾病、高血壓和糖尿病等合并癥患者，DVT發生率明顯增高，因為這些合并癥常損壞血管內膜。本研究中約35.71%患者伴有心血管疾病、高血壓和糖尿病等。國外報道亦較類似[2-3]。（3）婦科惡性腫瘤DVT發生率明顯高于良性腫瘤，本研究惡性腫瘤18例。

3.3 診 斷

深靜脈血栓形成一般在手術后7天內出現癥狀，表現為一側或雙側下肢腫脹、疼痛，皮紋消失，皮溫高，皮色發紺，直腿伸踝實驗（Homan征）陽性，腓腸肌壓迫實驗（Nouhof征）陽性。彩色多普勒超聲血流顯象檢查診斷DVT具有非常高的敏感性和特異性，靜脈難以被壓扁是有癥狀的深靜脈血栓形成患者的最重要征象[4]，1周內連續2次或3次超聲檢查均為陰性者，隨后發生DVT的可能性不足2%[5-6]。

3.4 治 療

主要有非手術治療和手術治療。診斷明確后，根據病情嚴重程度進行治療。本研究中治愈率92.86%，有效率7.14%。要強調的是，在治療過程中應定期復查彩超、凝血功能、D-二聚體，其中D-二聚體的陰性預測值為99.5%，若D-二聚體為陰性，基本可排除DVT可能[7]。對藥物治療效果不佳者，可介入治療或外科取栓治療。

3.5 預 防

對于婦科手術后患者可采取一系列措施預防其發生。（1）術前充分了解患者有無高危因素，評價凝血功能，必要時糾正血壓、血糖等，以降低DVT發生的可能性。（2）術中做到手術輕柔，不用粗暴手法，盡量減少組織損傷和對盆腔靜脈刺激，并盡量縮短手術時間，有報道老年患者手術時間與術后并發癥有明顯的相關關系[8]。（3）術后鼓勵患者盡早活動下肢，或被動運動下肢，改善下肢血液循環.術后對有高危因素患者可預防性使用活血藥物(如丹參、燈盞細辛等)及低分子肝素。

總之，對婦科手術患者應積極預防DVT發生。手術后采用預防措施可減少血栓的發生[9]。對已發生DVT患者應做到早發現、早診斷、早治療，防止致命性肺栓塞的發生，早期清除血栓，恢復下肢深靜脈的通暢血流，最大限度保留瓣膜功能，減少血栓形成后綜合征的發生，預防血栓復發，提高患者的生活質量。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社.2005.883.

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