多層螺旋CT平掃聯合超聲心動圖在早期診斷主動脈夾層的應用價值

王遠東

（貴州省六盤水安居醫院，貴州六盤水553002）

多層螺旋CT平掃聯合超聲心動圖在早期診斷主動脈夾層的應用價值

王遠東

（貴州省六盤水安居醫院，貴州六盤水553002）

目的 評價多層螺旋CT平掃聯合超聲心動圖診斷主動脈夾層的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院45例經MSCT確診的主動脈夾層多普勒超聲心動圖及螺旋CT平掃的資料。結果 45例患者中有25例患者彩超及MSCT平掃均表現出典型或不典型征像，12例患者CT未發現明顯征像而彩超發現明顯征像，5例CT異常征像而彩色多普勒超聲正常，還有4例患者彩超和MSCT平掃均漏診。結論 多層螺旋CT平掃能彌補超聲心動圖受腸氣影響的缺點，聯合診斷可提高主動脈夾層較高診斷率。

多層螺旋；CT平掃；主動脈夾層；彩色多普勒超聲

主動脈夾層（AD）是病死率極高的臨床危急重癥，盡管大部分患者有典型癥狀，但和其他重癥疾病一樣及時診斷對挽救患者生命及預后至關重要[1]。主動脈夾層的診斷金標準是數字減影血管造影檢查，其次CTA檢查。前者屬于有創檢查，后者需要注射碘劑等造影劑[2]。對于那些造影劑過敏或是嚴重腎功能損害禁忌做CTA檢查而臨床疑似AD的患者，彩超和CT平掃將是主動脈夾層診斷的主要手段。本文回顧性分析我院45例主動脈夾層患者資料，旨在對缺乏DSA及CTA檢查的依據下，探討MSCT平掃在缺乏CTA支持下，聯合應用彩色多普勒超聲在主動脈夾層診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 對 象

回顧性分析2013年3月-2015年5月我院經CTA確診的主動脈夾層患者45例，男32例，女13例，年齡19～75歲，平均年齡（42±3.6）歲。所有的患者均行彩色多普勒超聲及MSCT檢查。所有患者均有高血壓病史，其中28例患者首發癥狀為無明顯誘因胸痛、背痛，11例患者出現撕裂樣前胸痛，6例患者于健康查體時發現。

1.2 儀器與方法

選2名本科室參與研究的高年資影像醫師統計判斷，只提供所有患者的彩色多普勒超聲及MSCT平掃圖像。判斷完畢后對比MSCT檢查及分型結果。

MSCT檢查：東軟NeuViz64 CT掃描儀掃描技術采用 Quad-Sampling智能 4重采集技術及ClearView雙閾迭代優勢技術。掃描CT閾值觸發點選擇在降主動脈主動脈弓下方位置任選一層面內，并對所選層面進行掃描形成橫斷面圖像，在相應的降主動脈腔內選擇興趣區。把得到的原始影像傳輸到GE ADW4.3工作站進行薄層重建，采用軸位圖像與MPR、CPR相結合多角度旋轉充分顯示病變部位，多組不同窗寬窗位邊滑動并仔細觀察。

彩色多普勒超聲：使用Philips iE33超聲診斷儀，探頭頻率1～5MHz，采用經胸、胸骨上窩、鎖骨上窩及經腹探查的方法，多切面觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓部、胸降主動脈、腹主動脈及其主要分支動脈情況。觀察內容：主要觀察主動脈內徑，主動脈內膜分離的部位及范圍，夾層破裂口，假腔內血栓形成情況，主動脈瓣、心包受累情況，室壁運動等。

2 結 果

45例患者中有25例患者彩超及MSCT平掃均表現出明顯直接征像；超聲檢出主動脈破口累及無名動脈1例，左側頸總動脈3例，左鎖骨下動脈2例，合并其他假腔血栓7例，心包積液10例，主動脈瓣關閉不全15例，左室壁運動異常2例。而CT平掃主動脈管腔內可見明顯撕裂內膜片，其中18例呈線狀稍高密度無血栓附著的，7例有血栓附著。

45例患者中12例患者CT未發現明顯征像而彩超發現明顯征像陽性。其中8例CTA證實為DeBakeyⅢ型，4例為Ⅱ型。45例患者中彩色多普勒超聲有5例CT陽性征像而彩色多普勒超聲陰性，5例均為不典型AD，平掃僅表現為主動脈管壁呈半月形或環形高密度。還有4例患者彩超和MSCT平掃均漏診。

3 討論

急性AD的發病率每年可高達10～29/100萬，隨著影像技術的迅速發展，國內各大醫院相繼引進多排螺旋CT，大大提高AD的診斷率。以往的金標準數字減影血管造影逐漸被CTA檢查替代。但CTA檢查需靜脈注射造影劑，而臨床存在一些有造影劑過敏或是嚴重腎功能不全不適宜行CTA檢查的患者，對這類患者我們在只能得到平掃數據的情況下，如能結合超聲心動圖檢查無疑可提高AD的診斷率。

超聲心動圖由于設備價格低，適合基層醫院，而許多AD患者多是從基層醫院轉到上級醫院，因此超聲心動圖的價值不可忽略[3]。超聲圖在主動脈夾層比較明顯征象中同時可以提供患者心臟結構、心功能狀態和血流動力學改變的信息，包括是否合并心包積液或心包填塞，主動脈瓣返流及其程度以及夾層累及分支血管的情況，這些為AD手術方式的選擇及風險評估提供重要的參考依據[4]。本次研究中25例患者超聲心動圖發現主動脈破口即真假腔交通處，表現為主動脈不同程度的增寬，其內出現異常的條帶狀，纖細，菲薄的線狀回聲，將主動脈分隔為兩個腔，縱切面呈雙腔，橫切面呈雙環征。破口處彩超見收縮期有五彩血流束從真腔進入假腔，舒張期又經破口返回真腔。血流示：真腔內血流顏色比較明亮，假腔內血流顏色比較暗淡。其他合并有主動脈瓣關閉不全15例，假腔內附壁血栓形成有7例，心包積液10例，主動脈瓣關閉不全15例。本研究彩超檢查的診斷率為82.2%，超過CT平掃的診斷率，可體現彩超的診斷價值。超聲檢查漏診的原因主要是因為主動脈及周圍結構的特殊性受肥胖、腸氣等因素干擾及檢查醫生的經驗影響。本研究中絕大多數超聲漏診的都是這個原因導致的。

CT檢查不受肺氣腫、腸脹氣等影響，因此可以很好彌補彩超的缺點。多層螺旋CT平掃可以通過主動脈是否增寬，有無鈣化內膜片移位，是否形成血栓及真假腔的判斷來診斷AD[5]。近兩年來國內基礎醫院影像醫師開始重視CT平掃在診斷主動脈夾層中的價值[6-7]。經典AD的CT表現為圖像上可以清晰看到撕裂的內膜片，主動脈腔內呈現不規則稍高密度線狀影，無血栓附著或較寬的帶狀影分隔主動脈形成真假腔。國內有已有學者在CT平掃在疑似主動脈夾層患者中的診斷研究，結果提示清晰內膜片對主動脈夾層的敏感性、特異性、陽性預測值分別為50%、100%、100%，清晰內膜片+模糊內膜片對主動脈夾層的診斷敏感性可提高到80%，更重要的是，如果和其他征象(如鈣化內移、高密度血腫等)聯合診斷，則非強化CT的診斷敏感性將更高[8]。不典型AD的CT僅表現為主動脈壁呈半月形或環形增厚。只有當主動脈壁增厚≥5mm才有意義。CT平掃比較困難的地方是出現同等密度下主動脈管腔內血液密度的管壁病變時與血腫鑒別同時內膜鈣化斑塊移位也可影響診斷，正常內膜鈣化呈節狀或弧形位于管壁邊緣，當鈣化的內膜自主動脈外緣內移5mm以上時為特征表現。CT平掃其他局限性體現在不能很好顯示穿透性潰瘍及內膜滲漏均[9]。從本研究中也可以看出CT的診斷率不如彩超。另外本研究中有4例患者漏診，彩超和CT僅見主動脈輕度增寬及少量胸腔積液。

不同影像學方法在AD診斷及治療決策中的價值不同，合理選擇檢查方法具有重要的意義。彩超的主要優勢是可評價心臟的結構和功能及血流動力學改變。CT的優勢是可避免腸脹氣的缺點，同時在內膜片和高密度血腫等特殊征象上更容易下定診斷，從本研究中聯合應用兩種方法，可以將AD患者的診斷率提高到91%。因此聯合超聲心動圖聯合多層螺旋CT平掃檢查對于那些不具備CTA檢查條件的患者具有重要意義。

［1］ 汪蓉.128層螺旋CT血管造影技術診斷主動脈夾層的價值[J].海南醫學,2014，(19)：2851-2853.

［2］ 付建斌，姜寶法，朱建忠.MSCT后處理技術在主動脈夾層診斷及術后的應用[J].醫學影像學雜志,2014，24(9)：1660-1663.

［3］ 李景雷，梁長虹.不同影像學檢查診斷主動脈夾層的作用及征象分析[J].嶺南心血管病雜志,2015，21(1)：130-133.

［4］ 馬虹軒，朱麗.超聲心動圖在早期診斷急性主動脈夾層中的價值[J].泰山醫學院學報,2013，34(12)：956-957.

［5］ 唐鵬，吉六舟.主動脈夾層的CT平掃與CT血管造影對比分析[J].衛生職業教育,2014,32(23)：135-136.

［6］ 楊靖，杜文環.探析38例主動脈夾層的CT平掃表現特征[J].中國醫藥指南,2014，(19)：186-187.

［7］ 李金礦，龔福林，范偉，等.外傷性主動脈夾層的CT診斷(附2例報告)[J].放射學實踐,2014(04)：447-449.

［8］ 李金燕，王錫明，段艷華，等.CT平掃在疑似主動脈夾層中的診斷價值[J].醫學影像學雜志,2015，25(1)：60-64.

［9］ 張國勝.主動脈夾層的CT表現及其臨床意義分析與研究[J].中國醫學工程,2014，(10)：87.