本地中位數對孕中期唐氏篩查結果的影響

楊菊芬，黎曼儂，何建萍，李霖華

（昆明市婦幼保健院 遺傳室，云南 昆明 650031）

唐氏綜合征又稱21- 三體綜合征，是臨床上最常見的染色體數目異常疾病[1]。該病可導致患兒智力障礙、多發畸形等多種異常，是產前診斷的主要指征[2]。由于目前沒有根治手段，該病患兒的出生會給家庭和社會帶來巨大的經濟和精神負擔。自1988 年Wald 等首先提出聯合血清學篩查以來，唐氏綜合征血清學篩查方法已發展為十余種。它以費用低廉、安全無創和較高的經濟回報率等優點得以大范圍普及。目前國內運用的風險評估系統多為高加索人群中位數系統，與中國大陸人群存在差異[3]，其篩查的檢出率偏低，不適用于中國地區。因此建立適用于本地區人群的中位數系統成為提高篩查質量的關鍵。為有效提高產前篩查和產前診斷的效率，本實驗室以近4 年來所檢測的28 000 多例標本為基礎建立了適用于昆明本地區人群產前篩查指標（AFP/ 游離β-HCG，和uE3）的中位數。本文應用該數據對13 414 例產前篩查結果重新進行風險計算，分析中位數值修正前后對21- 三體綜合征，開放性神經管缺陷和18-三體綜合征篩查結果的影響。

資料與方法 1．一般資料 2013 年1 月-2014 年12 月在我院進行產前篩查的孕婦13414例，年齡18～45 歲，平均年齡28.7 歲，孕周15～20+6周，均無糖尿病，單胎妊娠。知情同意并接受產前篩查。

2．方法 ⑴標本采集 抽取孕婦空腹靜脈血2ml，靜 置1h 左 右，3 000rpm 離 心 分 離 血 清，-20℃保存，一周內檢測。采血前填寫“ 篩查申請單”，注明孕婦出生年月日、體重、身高、末次月經、B 超日期、結果（孕周）、采血日期、人種等，“ 篩查申請單” 隨標本一同送檢。

⑵試劑和儀器 測定方法采用時間分辨熒光法，儀器為美國PerkinElmer 公司VICTORTM1420熒光免疫分析儀，配套AFP/free β-HCG 雙標試劑和uE3 試劑盒，質控品為美國伯樂BIO-RAD 提供的專項產前篩查質控品，唐氏綜合征風險評估軟件為Lifecycle3.2。

⑶胎兒的孕周均經B 超核實，分別用內置中位數和本地中位數2 組數據使用Lifecycle3.2 軟件計算胎兒罹患21- 三體綜合征、開放性神經管缺陷和18- 三體綜合征的風險。21- 三體綜合征以1/270 為截斷值，開放性神經管缺陷和18- 三體綜合征以1/350 為截斷值，大于截斷值均確定為篩查高風險。對2 組中位數的檢出率和高風險率指標進行比較分析。

結 果 1．產前篩查結果回顧 我們對13 414例使用內置中位數計算產前篩查結果進行回顧統計，篩查高風險數為416 例，高風險率為3.1%。其中21- 三體高風險356 例，高風險率2.65%；NTD 高風險44 例，高風險率0.32%；18- 三體高風險16 例，高風險率0.12%。篩查出的高風險孕婦建議進行產前診斷。根據產前診斷和隨訪結果發現，356 例21- 三體高風險中，確診5 例，篩查風險在1/270-1/1000 之間確診2 例，所有病例中漏篩2 例，其篩查風險在1/1000-1/2500 之間，檢出率55.6%。同時在1/1000 以內檢測出其他染色體異常9 例，見表1。44 例NTD 高風險中確診畸形兒8 例檢出率6.57%，16 例18- 三體高風險中確診3 例，檢出率21.5%。

表1 9例其他染色體異常核型

2．中位數值修正前后篩查結果比較 對13 414 例孕婦的篩查結果使用本地中位數進行重新計算，結果表明，使用本地中位數計算得到總高風險572 例，高風險率為4.26%。21- 三體高風險489 例，NTD 高風險70 例，18- 三體高風險13例，高風險率分別為3.65%，0.52%和0.1%，和使用系統內置中位數計算結果相比，總高風險率由3.1%升高到4.26%，21- 三體高風險率由原來的2.65%升高到3.65%，NTD 和18- 三體的高風險率也有變化，見表2。

表2 中位數修正前后的篩查高風險率比較

3．中位數修正前后21- 三體陽性病例的風險率比較 我們同時對9 例21 三體患兒的篩查結果進行了比較，結果發現，其中8 例的篩查結果與使用內置中位數計算的結果一致，同為篩查高風險或低風險，有1 例使用本地中位數計算的結果為篩查高風險，而用內置中位數計算則為低風險見如表3。21- 三體檢出率有原來的55.6%提高為66.7%。

討 論 本文回顧了13 414 例產前篩查結果發現，使用本地中位數計算的高風險率為4.26%，21- 三體檢出率66.7%，與Cuckle 等[4]研究的高風險率在5%左右，檢出率在70%左右的情況基本符合。在檢出的9 例其它染色體異常中，有2 例是唐氏篩查高風險，說明其他染色體異常和我們的產前篩查有一定的相關性，產前篩查對于檢出除21- 三體和18- 三體以外的染色體異常同樣有意義。我們應該加強對風險值在1/1000 以內以及MOM 值嚴重偏離正常范圍病例的追蹤回訪。

孕中期三聯篩查是比較經典的唐氏篩查方案，是我國目前防治21- 三體綜合征等染色體病和神經管畸形的重要步驟之一，是降低出生缺陷的重要手段，但由于方法的局限性，產前篩查存在一定的假陽性率和假陰性率，假陽性率過高意味著需要進行侵入性產前診斷的數量增加，這會給孕婦和家庭造成負擔。假陰性則會存在漏篩的風險。因此，提高檢出率同時控制假陽性率至關重要。目前，本實驗室建立了昆明本地人群產前篩查指標中位數，本文使用本地中位數重新計算13 414例孕婦的篩查結果發現，21- 三體高風險由2.65%提高到3.65%，總高風險率由3.1%提高到4.26%，與國內總體水平接近。同時，我們比較了中位數值修正前后確診陽性病例風險率的變化，發現1例21- 三體患兒，用本地中位數計算為高風險而用內置中位數計算則為低風險，21- 三體的檢出率略有提高。由此可見，本實驗室建立的昆明本地人群產前篩查指標中位數值，能夠有效提高本地區產前篩查的檢出率。

表3 陽性病例在中位數修正前后篩查風險的比較

在低風險病例中出生2 例唐氏綜合征，說明此篩查方法還不十分完善，存在漏篩的可能性，檢出率有待進一步提高。如何有效地提高篩查檢出率，用以不斷完善產前篩查及產前診斷，是以后研究的重點。

［1］HSU JJ,HSIEH TT,HSIEH FJ.Down's syndrome screening in an Asian populmin suing alpha-fetoprotein and freeβ-hCG：a report of the Taiwan Down's syndrome screening group[J]．Obstet Gynecol,1996,87(6)：943-947.

［2］王峻峰，孟西娜，耿金花．6093 例孕中期唐氏綜合征的血清學篩查和產前診斷分析[J]．中國優生與遺傳雜志，2007,15(12)：37-74.

［3］邊旭明，劉俊濤，戚慶煒，等．對孕中期婦女行血清學二聯指標篩查胎兒唐氏綜合征的多中心前瞻性研究[J]．中華婦產科雜志，2008,43(11)：805-809.

［4］CUCKLE H, BENN P, WIGHT D. Down's syndrome screening in the fist and /or second trimester：Model predicted performance using meta analysis parameters[J]．Semin Perin Perinatol,2005,29(4)：252-257.