低位整束結扎胸導管法在預防乳糜胸中的作用研究

汪 穎，郭 毅，李 玨

（云南省第二人民醫院 胸外科，云南 昆明 650021）

食管癌是發生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤，發病率占各部位癌死亡第二位，僅次于胃癌。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發區之一，全世界約一半食管癌發生在我國，我國每年平均病死約15萬人，其流行病學規律是男性發病率高于女性（男性31.66/10 萬，女性15.93/10萬），發病齡一般都大于40歲[1]。

從全世界范圍來看食管癌高發區為：亞、非、拉地區的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民。國內高發區為江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東，而河南省的食管癌發病率則居全國之最。迄今為止，手術治療仍然是治療食管癌首選方法。

任何原因造成的胸導管破損和乳糜滲漏到胸腔即為乳糜胸（chylopleurx）。因其臨床表現與許多胸膜疾病有很多相似之處，故歸為胸膜疾患。乳糜胸是食管癌術后嚴重并發癥之一，國外報道發生率為0.42%～4.00%，國內為0.40%～2.60%。乳糜胸發生后多數患者情況較為危重，如不及時診斷和恰當的處理，可造成嚴重后果乃至危及生命。其發病無性別差異，也無年齡差異，診治有一定困難。因大量乳糜液的喪失，可引起嚴重的營養不良、代謝和免疫功能紊亂，甚至死亡[2]。自Lampeon1948 年首次在食管癌手術中預防性的應用胸導管結扎術結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸的發生，國內己有多組病例進行了嘗試并取得了成功。但是預防性結扎胸導管后仍然有乳糜胸的報道[3]。為了進一步探討食管癌手術中低位整束結扎胸導管法在預防術后乳糜胸中的作用，本研究對我院完成的食管癌手術病例進行了分析和研究。

資料與方法

一、臨床資料：2007年6月-2014年6月在我院實施食管癌手術的178例患者，術前放療、食管拔脫術者除外。分組方法 按是否在食管癌手術中低位整束結扎胸導管分成兩組，結扎胸導管組（研究組），共83例，其中男65例，女18例，年齡49～74 歲，平均（61.3±9.7）歲，未結扎胸導管組（對照組）95例，男74例，女21例，年齡51～72 歲，平均（62.2±11.0）歲，術后病理分期按照1987 年修訂的食管癌分期標準。

二、食管癌術后乳糜胸的診斷標準：乳糜胸的臨床癥狀表現為乳糜性胸腔積液帶來的壓迫癥狀和脂肪、蛋白質等營養素及淋巴細胞丟失造成的后期效應。診斷要點見[4]。

1．癥狀及體征 臨床表現為胸悶、氣短、心慌、活動耐力下降、胸部沉重不適感等。患者短期便出現虛弱、饑餓、口渴等癥狀，表現為消瘦、營養不良、脫水、少尿、表情淡漠和進行性衰竭。血脂水平快速下降而血漿蛋白則隨病程遷延逐漸下降，出現低蛋白性水腫。淋巴細胞及血清鈣也下降。由于食管癌術后早期限制飲食，很少在術后立即出現大量乳糜。一般確診時間平均為7d。

2．影像學檢查 根據乳糜胸滲液量的不同可以表現為患側小量、中量和大量胸腔積液的影像學表現，縱隔和氣管向健側移位等。

3．已放置胸腔引流管的患者在饑餓狀態時引流液為無色透明，而進餐后則為乳白色且引流量相應增加時，基本即可確診乳糜胸。而胸穿抽出乳白色胸水時尚需排除膿胸及假性乳糜胸。

4．口服亞甲藍可使乳糜液著藍色，排除食管破裂所致膿胸時有助于診斷乳糜胸。淋巴管造影結合胸部CT可以證實乳糜漏并對胸導管破口定位。

5．胸水鏡檢發現乳糜微粒是乳糜胸特有的表現。甘油三酯水平是診斷乳糜胸的敏感指標，當胸水內甘油三酯含量超過1.24mmol/L時，乳糜胸的診斷準確率達99%，而當胸水內甘油三酯含量在0.56～1.24mmol/L時，則需做脂蛋白電泳。

6．假性乳糜胸同樣表現為乳白色胸水，鏡下可見膽固醇結晶而無乳糜微粒，脂蛋白電泳可與乳糜鑒別。與乳糜胸不同，假性乳糜胸可導致胸膜增厚乃至鈣化。

三、手術方法：研究組83名患者均行低位整束結扎胸導管，在下肺韌帶平面至膈肌之間水平將胸主動脈向后牽拉開，直視下貼近主動脈右緣將錐前筋膜分開一個小口，用小直角鉗經過此孔緊貼脊柱分離至脊柱前組織，（縱行分離不宜過長以免損傷胸導管側枝），在主動脈與奇靜脈之間連同胸導管主干用用7號絲線整束結扎胸導管兩斷端，而以7號絲線整束結扎。結扎時不要過高提起，避免用力過猛造成組織切割，亦要保證足夠的力度以防導致胸導管阻斷不全。如果懷疑仍然不可靠就再與上述部位上下1.5cm處再結扎兩道。一般不宜單獨解剖出胸導管，結扎后仔細檢查縱隔創面有無乳糜液滲漏，觀察后縫合傷口，傷口內置乳膠片引流24～28h。

四、統計學方法：使用SPSS13.0統計學軟件包處理，兩組之間比較選用完全隨機化設計資料均數的相對獨立樣本t檢驗，計數資料應用 檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

結 果

一、兩組患者術后病理分期情況比較：178例患者中，I期9例，IIa期50例，IIb期51例，III期57例，IV 期9例；在兩組間的分布情況見表1。

二、兩組患者腫瘤胸段位置情況比較：按腫瘤位置分為：頸及胸上段31例，胸中段150例，腹及胸下段61例；在兩組間的分布情況見表2。

三、兩組患者腫瘤是否侵襲食管后壁位置比較：按腫瘤是否侵襲食管后壁（包括后壁、左后、右后、全周）與否分為，侵及食管后壁及未侵及食管后壁，在兩組間的分布情況見表3。

四、兩組患者術后乳糜胸發生情況比較見表4。

五、兩組患者術后病理分期構成、腫瘤胸段位置情況、腫瘤是否侵襲食管后壁位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有良好可比性。低位結扎胸導管能降低乳糜胸的發生率（P＜0.05）。

表1 2組患者術后病理分期情況

表2 2組患者腫瘤胸段位置情況

表3 2組患者腫瘤侵襲食管后壁情況

表4 2組患者術后乳糜胸發生情況

討 論

乳糜胸可以導致嚴重的水、電解質紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降；長期大量乳糜液丟失可以造成呼吸、循環衰竭，甚至死亡，其發生原因主要是胸導管管壁薄，與食管解剖關系密切，尤其是主動脈弓后及主動脈弓上方部位，緊貼食管外筋膜，游離此處食管時最容易損傷胸導管；食管癌外侵，尤其向后方侵潤，術中更易損傷胸導管；隨著淋巴結清掃范圍的擴大，胸導管損傷的機會增大，此外術前放療使食管周圍組織粘連致密，增加胸導管損傷的機會，對于這種嚴重的術后并發癥，保守治療和再次手術結扎胸導管可取得一定的療效，但畢竟為患者帶來了再次手術的創傷和額外的經濟負擔[5]。“ 防患于未然”，預防發生是最好的手段。有學者通過回顧性分析，乳糜胸若保守治療時間過長，則患者的死亡高達50%～82%，因此，有人主張保守治療至72h后若仍有較多的乳糜液產生時，應采取手術治療。王天佑等報道結扎胸導管是治療、預防乳糜胸的重要手段。但在食管癌術中是否常規結扎胸導管來預防乳糜胸，尚有爭論。由于胸導管變異很多，不少人存在2個或2個以上分支，胸導管下部存在雙干型，可能漏扎；胸導管壁薄，即使以粗線大塊組織結扎，也可能切割損傷；此外增加手術步驟，又可能損傷奇靜脈致大出血[6]。

對于術中可能損傷胸導管及其分支的高危手術，可行預防性胸導管結扎。本次研究表明低位結扎胸導管的方法可以很好的預防食管癌切除術后乳糜胸的發生。

［1］曹生軍, 袁錦華, 王裕壽, 等.800例食管癌術后主要并發癥分析[J]．中國臨床醫學,2010,17(03)：361-362.

［2］劉會寧, 范增林, 楊晶,等. 食管癌切除并發乳糜胸治愈后與遠期生存現象的分析[J]．河北醫藥,2010,32(20)：2837-2838.

［3］傅劍華，胡袆，黃偉釗，等．預防性胸導管結扎術在食管癌根治術中應用的評價[J]．癌癥,2006,25(06)：728-730.

［4］王其彰.食管外科[M]．北京：人民衛生出版社,2005：696.

［5］楊立偉,何明,陳龍奇,等. 食管癌術中胸導管預防結扎連續1031 例無乳糜胸手術經驗[J]．中國腫瘤臨床,2006,33(11)：636-637.

［6］劉書文, 賈明選, 魏楓林, 等. 食管癌手術中乳糜胸的預防[J]．中國水電醫學,2009,21(02)：78-79.