國家基本藥物制度的適應性效率淺析*

曹欣，李夢華，安學娟，姜衛，曹燕

(華中科技大學同濟醫學院藥學院，武漢 430030)

·藥事管理·

國家基本藥物制度的適應性效率淺析*

曹欣，李夢華，安學娟，姜衛，曹燕

(華中科技大學同濟醫學院藥學院，武漢 430030)

目的 完善國家基本藥物制度建設的理論研究。方法 將適應性效率概念引入國家基本藥物制度變遷的分析中，指出制度適應性效率不高的具體表現為：制度未能鼓勵基本藥物的生產、使用和創新；未能促進相關知識的充分、正確、協調運用；利益集團阻撓制度的適應性調整。結果 我國國家基本藥物制度適應性效率不高的具體成因：路徑依賴制約、制度供需矛盾、制度摩擦沖突、制度交易費用、非正式制度缺失等。結論 在國家基本藥物制度未來的建設中，應著重從提高制度的適應性效率入手，賦予基本藥物制度的法律地位，加強基本藥物供需的政策扶持，減少基本藥物制度與相關制度的摩擦，降低基本藥物制度的交易費用，培育促進基本藥物利用的非正式制度。

國家基本藥物制度；制度變遷；適應性效率

全面貫徹實施國家基本藥物制度，提高基本藥物制度的適應性效率，對于促進合理用藥、改善“以藥養醫”、減輕群眾就醫負擔，有著重要意義。自2009年我國實施基本藥物制度以來，在提高制度適應性效率方面取得長足的進展。王偉等[1]對我國基本藥物制度實施效果的文獻研究與評價表明，實施基本藥物制度以后基層醫療機構在基本藥物配備、基本藥物價格、醫療費用變化以及合理用藥等方面均有明顯改善，基本藥物目錄也隨群眾需要定期更新并不斷優化藥物品種結構。隨著醫療衛生體制改革進入攻堅階段，基本藥物制度在改革進程中也逐漸表現出與經濟社會環境不相適應的趨勢，基本藥物的適應性效率(adaptive efficiency)有待提高。針對基本藥物制度基于適應性效率的實施現狀，探討基本藥物制度適應性效率缺失的原因，并提出針對性的政策建議，對于提高基本藥物制度的適應性效率，推動醫療衛生體制改革的縱深發展有著重要意義。

1 適應性效率概述

制度變遷是制度的替代與轉換過程，是一種制度框架的創新或被打破。在制度變遷的過程中，由于存在路徑依賴(path dependence)，受制于系統的初始狀態或歷史干擾，制度變遷具有報酬遞增和自我強化的機制。沿著既定的發展路徑，經濟和政治制度的變遷可能進入良性循環，也可能被“鎖定”在某種無效或低效狀態。適應性效率是美國著名新制度主義代表人物諾思為描述反映與時間進程中長期經濟變化相適應的制度變遷效率而提出的重要概念，是研究新制度主義經濟學和新制度主義政治學不可或缺的工具。

諾斯用“適應性效率”來描述能夠帶來長期經濟增長的制度結構的特征，指的是制度結構為了應對受到現實沖擊的個體知識的更新、協調運用和發展所形成的關鍵參與人的要求，進行一定程度的適應環境的調整，以推進經濟的良性發展。其內涵包括以下幾點：①適應性是制度對于經濟變化調整的靈活性能，是隨時間變化的動態過程；②具有適應性效率的制度能夠抵擋環境不確定性帶來的沖擊，并通過制度的適應性調整，激發組織持續學習的能力并鼓勵組織創新，促進經濟的長期增長；③適應性效率的標準應由國家來制定，國家需要建立一系列的標準規則對制度的適應性效率進行評價[2]。諾斯認為：“適應性效率”而不是“資源配置效率”是經濟長期增長的關鍵[3]。適應性效率是一個動態的概念，其本質特征是促進分散化決策，鼓勵試錯、創新、生產及保證相關知識的運用與更新。

2 基于適應性效率的國家基本藥物制度實施現狀

目前，我國面臨醫療體制改革的深水區，基本藥物制度作為深化醫藥衛生體制改革的五項重點工作之一，其全面實施意義重大。提高基本藥物制度的適應性效率對于基本藥物制度的全面推廣以及持續改進至關重要，對保障群眾的基本用藥權益、減輕群眾負擔、改進社會公平和實現人人享有基本醫療衛生服務也大有裨益。國家基本藥物制度自實施以來取得較好的階段性效果，基層醫療機構的藥品配備趨于合理、門診量明顯上升，藥品價格總體呈下降趨勢，醫務人員開始改變用藥習慣[4]。在制度變遷的中長期過程中，國家基本藥物制度的成功在很大程度上依賴于是否能產生適應性效率。筆者認為，從制度變遷的理論視角來看，我國基本藥物制度的適應性效率不高。

2.1 未能鼓勵基本藥物的生產、使用和創新 國家基本藥物制度的目標是通過推薦目錄并納入保險報銷，鼓勵更多地生產和使用質優價廉藥物，從而有效利用衛生資源和促進合理用藥。然而，研究表明：我國基本藥物制度的可及性較低，存在“生產企業不愿生產、醫療機構不愿購買、消費者不愿使用”的現象[5]。由于基本藥物的利潤空間較小，生產企業的生產積極性不高。部分醫療機構基本藥物配備數量少，配送不及時、不均衡，存在長期缺貨的現象，不能滿足臨床用藥需求[6]。少數患者對基本藥物不了解、不信任，使用意愿不高。

當前，我國的衛生籌資水平仍然不高，政府投入不足的問題依然存在。公立醫院的綜合改革難以到位，既制約國家基本藥物制度的推進實效，也不利于激發市場和企業創新活力，支撐起高投入高風險的藥物創新工作。如何在保障基本藥物供應和藥品質量的基礎上，發揮市場和企業的主導作用，鼓勵市場試錯和企業創新，還有賴于進一步理順體制機制。

2.2 未能促進相關知識的充分、正確和協調運用 基本藥物的有效利用除了受市場供需、補償機制、管理政策等外部環境因素影響之外，也取決于醫師、藥師和患者對于基本藥物相關知識的充分、正確和協調運用。從全國范圍看，基本藥物的相關知識未得到充分、正確和協調的運用，公眾缺乏相關知識，對于制度的意義認識有限。曾雁冰等[7]調研顯示，國家基本藥物概念的公眾知曉率僅為16.2%。熊鷹等[8]調查中，受訪者基本藥物的知識和態度得分均值及使用比例均較低，對基本藥物缺乏了解的受訪者比例較高。

在全面實施國家基本藥物制度的過程中，“優先選擇和使用基本藥物”這一目標尚未達到。基本藥物沒有得到有效利用，其中一個重要原因就是醫患雙方對基本藥物的認知和接受程度都比較有限，嚴重影響政策的推行實效。就診患者對制度了解不足，對基本藥物特點及其利用的認識有誤區，認為基本藥物就是廉價藥、療效差。醫務人員對基本藥物概念、目錄和政策的知曉率亦低，缺乏對基本藥物的信任。

2.3 利益集團阻撓制度的適應性調整 國家基本藥物制度的建立和推進包括諸多方面，涉及多個部門、多個行業的合作與努力，是一個相互配套的政策系統。基本藥物的生產、流通和使用涉及醫藥生產、經營企業、醫療機構等產業鏈的多個環節，存在著由藥品生產企業、供應商以及醫生等構成的利益集團阻撓制度進行適應性調整的現象。如由于基本藥物實行省級網上集中采購、統一配送，這無疑加劇醫藥企業間的競爭，為保證市場份額，醫藥企業不得不投入大量的人力、物力和財力對政府部門和醫療機構進行“公關”活動，并將這些費用計入企業生產成本，最終都將轉到患者身上，影響患者對基藥制度實施效果的感知[9]。既得利益集團盤踞在產業鏈的各環節，在短時期內改變現有用藥習慣的動力不足，消極應對制度自上而下的改革；由于缺乏有效的激勵機制，也未能產生自下而上的改革嘗試。加之體系較為復雜，政策的制定與執行往往不能及時反映市場變化，不能根據實際情況自上而下地進行調整，實施效果不盡如人意。

3 基于適應性效率的國家基本藥物制度問題分析

3.1 路徑依賴制約 在基本藥物制度的推進過程中，路徑依賴是一個無法回避的制約因素。路徑依賴指的是在制度變遷過程中一旦選擇某一條路徑，它的既定方向會在以后的發展中得到自我強化，這種自我強化既可能使制度變遷進入良性循環，也可能使制度鎖定在無效率狀態。中國早期醫療衛生體制改革市場化的目標制定，就離不開對經濟體制改革路徑的依賴。1979年，醫療衛生領域開始市場化改革。但是由于政府對于醫改“市場化”理念的錯誤理解，導致“醫改基本失敗”[10]。2009年，政府啟動新醫改，建立并實施國家基本藥物制度。基本藥物制度不是獨立存在，它的實施受到長期以來形成的藥品購銷和監管體制、藥品價格以及醫療、保險等相關管理制度的歷史影響。伴隨制度的實施，既得利益集團為維護舊制度框架內已形成的利益格局，會竭力保持已有的管理模式和工作方法，從而使制度不能進行有效調整，而表現為路徑依賴“鎖定”在非效率狀態。

3.2 制度供需矛盾 當前，基本藥物制度處在轉型時期，表現為制度的供給過剩與供給不足并存[11]。供給過剩主要表現在政府對藥品市場過多的行政干預和管制，影響藥品市場的正常供給均衡。藥品市場供給均衡的正常情況是：藥價在市場對企業形成的自然約束和激勵機制的雙重作用下，保持在相對合理穩定的水平。但目前的情況是：國家在基本藥物招標、評標和揭標等環節上進行過多干預，強制規定醫療機構使用和“零差率”銷售基本藥物。加之政府補償不到位、基本藥物品種有限不能滿足醫生的處方需要、藥品配送不及時等種種情況，最終導致制藥企業不愿生產低價基本藥物、醫療機構缺乏使用基本藥物的積極性、醫生仍存在處方高價藥的動機。過剩的制度供給不僅增加經濟主體的交易成本，給利益集團提供尋租機會，而且打擊改革熱情，降低改革效率。同時，制度供給不足的矛盾也比較明顯。在國家基本藥物制度建立、完善并推進的過程中，政策出臺和執行部門對制度實施缺乏對稱的信息和充分的認識，相關協調性政策和配套制度供給不足，使基本藥物制度難以順利實施和推進。

3.3 制度摩擦沖突 制度摩擦既包括制度本身的沖突，也包括新制度下各經濟主體之間的利益沖突，從而帶來制度的非效率。在建立之初，基本藥物制度很難與其他制度體系完全互補和協調，制度間的摩擦不可避免。在我國，醫療機構嚴重依賴藥品收入，提高成本效率與改善公眾的藥品可獲得性、促進合理用藥之間互相沖突。基本藥物制度和醫療保險制度應該相互銜接，但在改革的實際過程中，由于定位不清、參與不足，醫療保險制度與基本藥物制度未能實現有效銜接。例如，謝敬敏等[12]研究發現，雖然國家規定基本藥物目錄內藥品全部納入“醫保”目錄與“新農合”目錄，但是三大目錄在覆蓋范圍、籌資與報銷水平以及制定依據有所不同；實際應用過程中又由于區域經濟發展不平衡、地區保護主義嚴重、政策及法律相關配套措施的缺失、各方利益存在沖突等原因，導致三大保障性目錄之間的銜接出現了一些矛盾，形成對國家基本藥物制度的推行阻礙。

在改革進程中，基本藥物制度難免會與一些原有舊制度和利益集團產生摩擦或沖突，遭遇部分利益集團的抵觸和反抗，而造成局部失序和效率損失。如制度實施初期，在基本藥物定點生產試點過程中，由于損害部分未成為定點生產的藥品生產企業的利益，以致遭到強烈反對，部分企業聯合醫藥行業管理部門對基本藥物定點生產政策的出臺施加壓力，影響了基本藥物供應保障體系的形成。

3.4 制度交易費用 要確定資源配置的最佳方式，就必須考慮交易費用。交易費用來源于談判成本、簽約成本、監督成本以及維護交易秩序的成本[13]。在制度的建立和實施過程中，需要協調相關的利益或減少可能的沖突，所產生的資源耗費和交易費用將影響制度的績效。醫藥市場的不確定性、信息不對稱性使基本藥物制度的實施產生高昂的交易成本。在自主分散采購階段，一些生產企業失去市場份額，他們聯合行業管理部門給基藥定點生產的出臺施壓，制度建立的費用過高，最終導致基藥定點生產的流產；在地區集中采購階段，部分地區出現了少數幾家配送企業壟斷市場的局面，甚至地方保護主義抬頭，引起無法進入市場的企業不滿，通過各種渠道影響政策制定；在省級集中招標采購階段，“全國統一市場”的政策規定降低地方保護主義帶來的交易費用；但是隨著外省中標企業和中標品規的增加，基本藥物供應保障體系的監督費用和協調費用也隨之增加[14]。由于企業與醫院間的供應鏈被拉長，基本藥物供應的交易協調難度加大，交易費用上升。

3.5 非正式制度缺失 在制度變遷過程中，作為社會資本的非正式制度(風俗、習慣、道德等)與正式制度一樣，也能影響經濟增長和社會發展。非正式制度對于我國基本藥物制度的鞏固完善具有重要意義，一方面，它可以降低交易費用，提高交易效率，具有帕累托改進(Pareto improvement)的特點；另一方面，通過形成正確的健康理念、良好的消費心理和理性的市場行為，非正式制度可以發揮激勵約束的作用，提高正式制度的效率。在我國，相當一部分患者不能正確理解和合理使用基本藥物，缺乏正確健康的用藥習慣。醫務人員受利益驅使誘導患者的過度消費，表現為大處方、大檢查，導致醫療衛生費用過高，醫藥資源浪費嚴重，使基本藥物制度的實施效果大打折扣。

4 提高我國基本藥物制度適應性效率的思考

基本藥物政策是一項利國利民的好政策，其實施仍然面臨著艱巨的任務。為促進我國基本藥物制度的持續健康發展，基于以上分析，擬提出如下建議。

4.1 賦予基本藥物制度的法律地位 目前，要解決制度推進中面臨的上述難題，首先應推進國家基本藥物制度的立法工作[15]，加強法制建設，賦予基本藥物制度的法律地位，增進其與相關制度協調配合的有效性，打破制度變遷過程中路徑依賴的鎖定效應。此外，也應從政策層面規范政府、企業等在基本藥物供應保障中的作用，明確各利益相關方相應的職責和義務。從核心價值觀來看，國家應承擔起為居民提供基本健康服務和國家基本藥物的職能，服務民生，促進國民健康事業的發展。

4.2 加強基本藥物供需的政策扶持 針對一些廉價基本藥物斷供的現象，國家可從政策層面給予一定的經濟激勵、稅收優惠或扶持政策，鼓勵和保障生產、配送企業的供應，提高基本藥物的可獲得性，保證基本藥物質量。以信息化手段加強監管，建立多部門配合機制。在鼓勵基本藥物使用方面，管理部門可結合各地區社會、經濟和衛生事業的發展實際，將基本藥物的配備和使用比例納入各級醫療機構的績效考核，促進醫療機構和引導醫務人員對基本藥物的臨床使用。

4.3 減少基本藥物制度與相關制度的摩擦 目前，基本藥物的政府補償機制尚待完善。長期以來“以藥養醫”的體制模式慣性鎖定和影響基本藥物制度的實施績效，不利于基本藥物可及性的提高。2013年中國衛生統計年鑒數據顯示，2012年我國公立醫院次均門診費用中藥品費用占總費用的51.3%，檢查費用占18.7%；人均住院費用中藥品費用占41.3%，檢查費用占7.7%。這些數據表明，雖然國家不斷加大對“以藥養醫”的打擊力度，但藥品費用和檢查費用的比例仍占總費用的一半以上[16]。醫院追逐利益過度用藥，造成醫療費用的急劇攀升，同時也嚴重影響了價格相對較低的基本藥物在醫療機構的使用率。各級政府應加大財政補償力度，將基本藥物財政補償納入年度財政預算；尤其是要積極撥付相關配套資金。同時，應尊重醫務人員的知識資本與勞動價值，調整醫療收費標準，以減少制度在運行完善中的各方沖突，激發和調動各利益相關者和參與方的能動性和積極性，促進基本藥物制度的調整完善和順利實施。

在推進基本藥物制度的改革中，安徽省將基層醫療衛生機構納入公共財政保障體系，取得顯著成效。基層醫療衛生機構的公益性定位得到明確；大處方、亂檢查等現象得到遏制；藥品價格平均下降約50%；不合理用藥現象也得到有效控制，人民群眾和醫務人員的滿意率提高[17]。安徽省的改革試點有效減少了基本藥物制度實施過程中與相關制度的摩擦，改進了制度的實施效果。

4.4 降低基本藥物制度的交易費用 基本藥物制度在實施過程中不可避免會面臨一些阻力，也會遇到社會與經濟發展現實中的各種新問題，要著眼于降低制度運行和調整中的交易費用，保持基本藥物制度的開放性、柔韌性、可控性以及適應性[18]。應建立制度自我完善中高效的調整機制和靈活的反饋機制。基于制度實施的現狀問題，提出并落實行動方案，對實施效果進行有效評價并及時反饋，通過形成計劃、實施、檢查、處理(PDCA)的循環改進系統，增強基本藥物政策的靈活性和適應性。

針對基本藥物制度改革中高昂的交易費用，應做到基本藥物的定點生產盡量在本地完成，通過降低基本藥物供應網的復雜性，減少交易協調的難度，從而降低交易費用。相關政策出臺和執行機構應順應時代潮流，看清改革形勢，增強大局觀，放棄部門利益，加強部門協調、市場調研和企業溝通，服務于民眾健康，促進人民衛生事業的大發展。

4.5 培育促進基本藥物利用的非正式制度 針對在基本藥物利用中醫患雙方及社會對政策了解和認可程度有限的現狀，應加強健康促進工作，通過宣傳教育和制度建設等，培育促進基本藥物利用的非正式制度。加強對醫務人員的監管和教育，以患者為中心，堅持公益性和為人民健康服務理念；努力減少醫療領域的道德風險，降低供方誘導需求。在公眾中樹立健康的生活理念，提高居民健康素養，普及合理用藥知識，倡導理性的醫療衛生需求。

建立國家基本藥物制度是維護人民健康、保障公眾基本用藥權益實施的一項惠民工程。當前，基本藥物制度的適應性效率不高，應從國家層面注重制度的頂層設計，著眼于相關部門及制度系統間的協調配合，促進基本藥物制度的靈活調整，適應經濟與社會發展中各主體的需求，從而有利于醫藥衛生事業的可持續發展。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.041

2014-05-22

2014-06-18

*華中科技大學自主創新研究基金資助項目(2013QN005)；華中科技大學自主創新研究基金資助項目(2011QN241)

曹欣(1990-)，女，山東棗莊人，在讀碩士，研究方向：衛生政策、衛生經濟。電話：027-83657834；E-mail：657566790@qq.com。

曹燕(1976-)，女，河南駐馬店人，副教授，碩士生導師，博士，從事藥物經濟研究。電話：027-83692815，E-mail：caoyan1216@163.com。

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1004-0781(2015)06-0839-05