1例糖尿病足感染患者的藥學監護

付琦芳，孫青，何希瑞

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院藥學部，西安 710054；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院藥學部，西安 710061)

1例糖尿病足感染患者的藥學監護

付琦芳1，孫青2，何希瑞1

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院藥學部，西安 710054；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院藥學部，西安 710061)

目的 小結臨床藥師在糖尿病足感染患者治療過程中藥學監護作用。方法 臨床藥師通過參與1例糖尿病足感染患者的治療過程，并結合患者疾病特點、用藥史、藥物相互作用及藥品不良反應等情況，建議醫師選擇藥物，提供個體化的藥學服務。結果 通過臨床藥師提供個體化藥學服務，及時發現和解決患者在藥物治療過程中出現的問題，患者安全度過手術后傷口愈合期，病情明顯好轉。結論 臨床藥師為患者提供個體化藥學服務方面具有自身的優勢。通過藥學查房，臨床藥師可以提出個體化的治療計劃并及時發現產生不良反應的原因，能夠為醫護人員提供專業支持，提高藥物治療效果，在合理用藥中發揮重要作用。

糖尿病足；臨床藥師；藥學服務

糖尿病足是糖尿病重要的慢性并發癥之一，引起糖尿病足的基本原因是糖尿病血管病變和神經病變。糖尿病患者足部特別容易發生血管和神經病變，局部組織抵抗力降低，輕微的外傷都能迅速引起潰瘍，形成糖尿病足。糖尿病足一旦感染，恢復時間比一般患者切口恢復要長，而感染則會使糖尿病加重，導致惡性循環，致使糖尿病患者截肢致殘，加重患者身心痛苦[1-3]。筆者通過參與1例糖尿病患者的臨床藥物治療過程，探討臨床藥師在改善糖尿病足患者生活質量和提高感染患者的治愈率過程中所發揮的作用。

1 病例概況

患者，男，55歲，2012年10月23日入院。患者半年前無明顯誘因開始出現左足足趾麻木感，未予特殊處理。20 d前無明顯誘因出現左足第2趾皮膚發黑，無劇烈疼痛感，3 d后左足第2趾開始流液，于外院行降糖及傷口換藥治療(具體不詳)，病情無明顯好轉。我院門診以“①左足第2趾壞死；②2型糖尿病”收治入院。否認食物及藥物過敏史。有糖尿病及高血壓病史10年，間斷自服二甲雙胍和卡托普利治療。2012年10月30日行“左足第2趾壞死并感染截肢VSD負壓引流術”，手術順利。術后給予抗感染、對癥支持治療。2012年10月31日因血壓控制不佳，予苯磺酸左旋氨氯地平片治療。2012年11月5日因面部水腫轉入內科，抗感染，利尿、降壓、降糖治療，水腫逐漸消失。2012年11月12日傷口拆線，Ⅲ/甲愈合良好，2012年11月13日出院。

2 用藥過程

入院第2天：腎功能、電解質、血糖、血常規、血脂、心電圖(electrocardiogram，ECG)正常；尿常規：尿蛋白(++)；糖化血紅蛋白11.2%。第4天：傷口分泌物細菌培養結果為奇異變形桿菌。給予左氧氟沙星抗感染、內科對癥治療。第8天：行“左足第2趾壞死并感染截肢VSD負壓引流術”，臨床藥師建議術后停用左氧氟沙星，使用頭孢西丁治療感染。醫師采納建議，并使用七葉皂苷鈉消腫、泮托拉唑預防應激性潰瘍、丹紅注射液改善微循環、二甲雙胍聯合胰島素降血糖、卡托普利降壓等支持對癥治療。第9天：患者一般情況良好，神志清，精神食納可，二便正常。體檢心、肺、腹未見明顯異常。患足腫脹，VSD負壓引流通暢。血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、空腹血糖7.54 mmol·L-1，內科會診后予苯磺酸左旋氨氯地平(商品名：施美力健，江西施美制藥有限公司生產，批號：20120921，規格：每片2.5 mg)口服，每次5 mg，qd。第11天：患者一般情況良好，傷口愈合可。未訴任何不適。第14天：患者面部嚴重水腫、雙下肢中度壓陷性水腫，患足殘余足趾末梢感覺差、血運尚可，足趾活動尚可。ECG：左房負荷增加；腎功能正常、鉀離子(K+)3.46 mmol·L-1；內科會診后修正診斷為：左足第2趾壞死并感染；2型糖尿病，糖尿病腎病；高血壓病3級，極高度危險組。第15天轉入內科。尿常規：尿蛋白(++)；予頭孢呋辛抗感染，呋塞米、螺內酯利尿、氯沙坦降壓、胰島素降糖治療，水腫逐漸消失。第23天：傷口拆線，屬Ⅲ/甲愈合良好，出院。

3 藥學監護

3.1 糖尿病足感染應如何選用抗菌藥物治療 糖尿病足感染通常是由多種病原微生物引起的，經驗治療首先應選用廣譜抗菌藥物，需覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌，明確致病菌后選用敏感藥物。研究表明，近期未接受過抗菌藥物治療的急性感染患者，致病菌多為革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌和鏈球菌居多)；如果是慢性感染，已經接受抗菌藥物治療(特別是頭孢菌素類)，往往是其他革蘭陽性菌包括腸球菌與革蘭陰性菌的混合感染。厭氧菌感染通常發生在下肢缺血或存在壞死組織傷口的患者。

該患者為奇異變形桿菌感染，對多種藥物敏感。該患者左足第2趾發黑壞死并可聞及惡臭，應考慮合并厭氧菌感染。醫生選用左氧氟沙星治療，該藥對變形桿菌屬有較強的抗菌效果，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。左氧氟沙星可以影響老年糖尿病患者血糖水平[3-6]，臨床藥師建議停用左氧氟沙星，改為頭孢西丁進行治療。頭孢西丁為頭霉素類，對革蘭陰性菌、厭氧菌有效，對內酰胺酶穩定，適用于需氧及厭氧菌混合感染，醫師采納建議。截肢(趾)手術為預防肢端感染，抗菌藥物應達到較高濃度，給予頭孢西丁3 g，q8h，靜脈滴注。術后傷口愈合較好。

3.2 并發基礎疾病的老年糖尿病患者如何選用藥物 糖尿病患者機體防御能力降低，易于發生感染；且感染的存在加重患者體內代謝紊亂，使糖尿病的控制更加困難[7]。老年糖尿病患者多并發高血壓、冠心病、腎功能不全等慢性并發癥，術后可引發這些疾病的急性復發，甚至危及生命。考慮到患者體型肥胖，有間斷服用二甲雙胍史，而二甲雙胍可通過提高胰島素的敏感性、抑制肝糖輸出而達到降低高血糖的作用；其還有降低膽固醇、三酰甘油、游離脂肪酸水平和輕微降血壓、減輕體質量等作用。因此在降糖方面為患者選用二甲雙胍聯合靜脈泵入胰島素，經規范使用后患者血糖控制良好。

據報道，常用5類降壓藥即利尿藥、β-受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張肽轉換酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker，ARB)皆可降低糖尿病患者心血管事件發生率，伴有糖尿病的高血壓患者均可選用[8]。但在為此類患者確定降壓治療方案時，需要注意降壓藥對糖代謝和對糖尿病治療的影響。有資料顯示，大劑量利尿藥和β受體阻斷藥有較明顯的糖脂代謝不良反應，兩者均可導致糖代謝紊亂；CCB、ACEI和ARB 對糖脂代謝均無不良影響，而 ACEI 和 ARB 可能還具有一定程度的改善糖代謝的作用。同時，ACEI和ARB在腎臟保護與降低尿蛋白量方面亦具有較為理想的作用，故ACEI或ARB可優先選用于有早期腎損害的糖尿病高血壓患者[8-9]。本病例為老年男性，同時患有高血壓與糖尿病，存在微量蛋白尿。醫師使用ACEI降壓治療，經給予卡托普利5 d后患者血壓維持在約150/90 mmHg，為使血壓進一步降低，臨床藥師建議醫師為其制訂ACEI聯合CCB的降壓治療方案，聯合使用苯磺酸左旋氨氯地平，兩藥聯用2 d后患者血壓達到較理想水平(130/80 mmHg)。

3.3 如何預防和處理不良反應 聯合降壓治療第5天，患者面部嚴重水腫、雙下肢中度壓陷性水腫。轉入內科，停用苯磺酸左旋氨氯地平，予頭孢呋辛抗感染，限制鹽水輸入，呋塞米、螺內酯利尿，氯沙坦降壓，胰島素降糖治療，對癥治療3 d后患者顏面部水腫較前減輕，5 d后面部腫脹消退，脛骨下端及足踝部腫脹已消，未訴其他不適。

臨床藥師查房時經反復詢問家屬得知：患者曾使用過苯磺酸左旋氨氯地平，出現過同樣癥狀，停藥后逐漸好轉。此次用藥后第2天感覺渾身瘙癢，發現面部逐漸水腫，第5天突然癥狀加劇。根據SPDA藥品不良反應監測中心制定的藥品不良反應因果判斷標準，評價為“肯定”的標準必須是“再次用藥不良反應再次出現”，不良反應判定為肯定，該患者延長住院時間，屬于嚴重不良反應。

苯磺酸左旋氨氯地平臨床療效較好，不良反應報告較少，且大多數醫生認為該藥安全，因此對其不良反應重視不夠。該藥說明書中表示因不良反應而停藥僅為1.5 %，最常見的不良反應是頭痛和水腫。對二氫吡啶類鈣拮抗藥過敏的患者禁用。老年患者有時會遺忘變態反應史，并且對自身反應不敏感，提示醫護人員對于老年患者的既往用藥史及藥物或食物過敏史要詳細詢問，防止疏漏。

3.4 糖尿病足感染患者的藥學教育 臨床藥師通過藥學查房，對患者及家屬普及高血壓、糖尿病日常注意事項及簡單的藥學知識，提高患者用藥依從性和安全性。藥學查房可以使臨床藥師獲得真實、全面的第一手資料，及時發現問題，減少ADR發生。本例通過藥學查房找到導致變態反應的藥物，并告誡患者及家屬今后禁止使用該類藥物，避免發生不良反應。告知患者及家屬保持血壓、血糖穩定狀態的重要性，家屬注意及時做好提醒和監督工作，指導患者堅持長期按時按量用藥，切勿隨意減量或停藥；倡導患者除注重用藥治療外，還必須加強生活方式干預。通過實施藥學教育，使患者變被動治療為主動治療，提高治療的成功率。

4 討論

臨床藥師通過參與糖尿病足感染患者的治療過程，利用藥學專業知識協助醫師為患者制訂個體化給藥方案、在臨床實施用藥干預和指導，提高臨床治療效果。通過藥學查房，臨床藥師可以及時發現產生不良反應的原因，提出個體化的治療計劃，提高藥物治療水平，在臨床治療過程中發揮重要作用。

[1] 侯杰，韓紅霞，盧麗娜.糖尿病足的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11(8)：137-138.

[2] 胡輝，李巖，吳波.連續隨訪強化教育對糖尿病足潰瘍復發的預防作用[J].護理學雜志，2014,29(20)：69-70.

[3] 方睿，牟凌.糖尿病足介入治療患者的圍術期護理[J].護理學雜志，2013,28(13)：51-52.

[4] 許炎.左氧氟沙星的臨床應用及不良反應分析[J].臨床合理用藥，2012，3(5)：91-92.

[5] 鄒淼，隋曉黎.鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液致血糖升高1例 [J].西北藥學雜志，2013，28(4)：421-422.

[6] 李媛，曾芳，李媚，等.左氧氟沙星氯化鈉注射液致低血糖1例并文獻復習[J].醫學信息，2011，3(2)：950.

[7] 周鋒，單媛媛，王茂義.臨床藥師參與糖尿病合并敗血癥患者的藥物治療體會[J].齊魯藥事，2010，29(8)：508.

[8] 郭藝芳，張倩輝.2009 版歐洲高血壓指南解讀[J].中華高血壓雜志，2009，17(12)：1057.

[9] 王繼光，李燕.高血壓合并糖尿病患者的降壓治療[J].內科理論與實踐，2008，3(5)：311.

DOI 10.3870/yydb.2015.06.037

R951；R587.2

B

1004-0781(2015)06-0831-03