消化內科藥學服務典型案例分析

羅宏麗，肖順林，雷利群

(瀘州醫學院附屬醫院藥劑科，瀘州 646000)

消化內科藥學服務典型案例分析

羅宏麗，肖順林，雷利群

(瀘州醫學院附屬醫院藥劑科，瀘州 646000)

目的 探討消化內科開展藥學服務的內容和切入點。方法 分別為5個典型病例設計個體化治療方案，并對臨床療效進行評價。結果 經臨床藥師參與治療的典型案例，取得較為滿意的治療效果。結論 臨床藥師參與個體化治療，在提高臨床治療效果的同時，也解答臨床醫師關于藥物方面的疑問，使臨床藥學工作逐步得到臨床認可。

臨床藥師；消化內科；臨床藥學

原衛生部2011年頒布《醫療機構藥事管理規定》，確立以患者為中心、以臨床藥學為基礎的藥事管理新方向，臨床藥師工作進入制度化發展軌道。筆者有幸參加衛生部臨床藥師培訓基地培訓，現回顧和總結在消化內科臨床學習和工作的一些體會，并分析典型案例，以期探討消化專業臨床藥師參與患者藥物治療的模式及工作切入點，從而促進合理用藥。

1 嚴格控制用藥指征

1.1 病例概況 患者，男，45歲。因大量飲酒后出現上腹部持續性劇烈疼痛，無寒戰高熱，無膽道疾病史，入院體溫、血常規、血生化指標基本正常，淀粉酶升高，腹部超聲和CT提示急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，未發現膽道病變。入院診斷：AP(酒精性、中度)。醫囑給予頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g，靜脈滴注q12 h。

1.2 用藥分析及藥學建議 臨床藥師查閱《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》(《指南》)發現：對于非膽源性AP不推薦預防使用抗菌藥物，對于膽源性輕度急性胰腺炎或伴有感染的中度和重度AP應常規使用抗菌藥物[1]。而該患者的AP是非膽源性、不伴有感染、中度，按照《指南》要求，沒有使用抗菌藥物的指征。藥師向主管醫生陳述上述理由之后，臨床醫生停止頭孢哌酮/舒巴坦醫囑。患者經過1周的治療(生長抑素、加貝酯、營養支持、補液等)后好轉出院。

2 注重藥物品種選擇

2.1 病例概況 患者，男，60歲。診斷：①急性上消化道大出血：食管下段潰瘍；②肺部感染；③食管裂孔疝；④原發性高血壓2級；⑤痛風；⑥慢性腎功能不全。院外服用厄貝沙坦和氨氯地平，降壓效果尚可，入院后降壓醫囑：厄貝沙坦75 mg，po，qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，po，qd。

2.2 用藥分析和藥學建議 患者同時患有原發性高血壓、痛風、慢性腎功能不全，降壓方案及藥物的選擇尤其重要。臨床藥師對醫生所選擇二聯降壓方案產生疑問，查閱資料后建議選用氨氯地平10 mg，qd，厄貝沙坦75 mg，qd。其理由：①二氫吡啶類鈣通道阻滯藥+血管緊張肽受體拮抗藥是《中國高血壓防治指南》優先推薦的聯用方案；②患者同時有痛風，氨氯地平降壓的同時兼具弱的降血尿酸作用，值得選用，但不主張單獨用于痛風的治療[2]；③患者同時存在慢性腎功能不全，宜選用經肝臟或肝腎雙途徑排泄的藥物，如血管緊張肽轉換酶抑制藥福辛普利、雷米普利和絕大多數血管緊張肽受體拮抗藥，以免造成蓄積，進一步加重腎功能不全；④患者院外使用過以上兩藥物，降壓效果尚可，此次住院期間需加強患者用藥依從性，以達到更好的降壓效果。醫囑中2種降壓藥物是指南不常規推薦的聯用方案。醫生聽取藥師建議后及時更改了降壓方案，血壓控制滿意。

患者，尤其是老年人，常并發有多個系統的疾病，而部分臨床醫生對非自己專科疾病的用藥并非十分熟悉，要么請專科醫生會診，要么咨詢臨床藥師。此時，正是臨床藥師開展臨床藥學工作的一個契機，但是，要想真正把握好這些機會，消化專業臨床藥師就不能僅熟悉消化專科用藥，因為消化科醫生一般是不會咨詢消化系統用藥。這就對臨床藥師提出更高的要求，必須從專科到全科再到專科，熟悉掌握臨床常見疾病的治療用藥。

3 關注藥品的用法用量

3.1 病例概況 患者，男，50歲。因上消化道出血入院，胃鏡示胃多發潰瘍，考慮出血由潰瘍引起。入院后給予埃索美拉唑40 mg，靜脈滴注，qd；卡絡磺鈉抑酸止血。第5天14C呼氣試驗(+)。自第6天開始根除幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)治療(埃索美拉唑40 mg，po，qd；枸櫞酸鉍鉀220 mg，po，bid；阿莫西林1.0 g，po，bid；克拉霉素0.5 g，po，bid)。

3.2 用藥分析和藥師建議 胃鏡示胃多發潰瘍，14C呼氣試驗(+)，根據《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中“消化性潰瘍，不論是否活動和有無并發癥史，若查到Hp，強烈推薦進行根除治療”的要求[3]，有根除Hp的指征。但根除治療前停服質子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周，而患者因上消化道出血自入院一直在使用埃索美拉唑，并且活動性出血尚未完全控制，此時開始根除Hp治療容易導致根除失敗。另外，根除方案選用的是鉍劑四聯方案，服用鉍劑后會使大便變黑，不利于消化道出血病情的觀察。因此，藥師建議待出血完全控制，停用埃索美拉唑2周后再開始根除治療。臨床藥師仔細查看根除方案后發現埃索美拉唑為40 mg，po，qd，而上述共識報告中明確要求其服用方法為20 mg，bid。藥師及時向醫生建議：①調整醫囑為埃索美拉唑20 mg，bid；②告知患者可以將40 mg規格的藥片掰成兩等份，早晚各服半片，不能嚼碎或壓碎服用。醫生提出質疑：埃索美拉唑為腸溶制劑，怎么可以掰開呢？藥師從藥劑學方面進行解釋：埃索美拉唑(耐信)采用MUPS工藝制備，即先是在微丸外面包腸溶衣，然后再將包衣后的微丸壓制成片，在掰開時，最多僅損失界面很少一部分微丸結構，對于吞咽困難者，還可將其溶于不含碳酸鹽的水中服用。從藥效學角度，分次給藥后增加PPI捕獲活化質子泵的機會；從藥動學角度，埃索美拉唑半衰期(t1/2)僅1.3 h，分次用藥延長藥效維持時間，保證24 h持續穩定抑酸，減少夜間酸突破現象發生，故分次給藥既能提高療效，又能節約醫療費用。藥物能達到最佳治療效果與其服用方法密切相關。藥師建議：①PPI飯前半小時服用，因PPI半衰期短，又僅作用于活化的質子泵，服藥過早質子泵激活時藥物已大部消除，服藥過晚質子泵激活時藥物尚未充分吸收；②抗菌藥物餐后即服，因胃腸道不良反應明顯；③鉍劑和PPI至少需要間隔2 h服用，因鉍劑需在胃酸作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發揮抗幽門螺桿菌的作用。聽取臨床藥師解釋之后，醫生表示理解，但根除方案已開始1 d，只好繼續，同時詳細告知患者藥物正確的服用方法、各藥物療程(鉍劑和阿莫西林、克拉霉素14 d，埃索美拉唑6～8周)及復查時間(停埃索美拉唑后即可復查胃鏡，2周后再復查14C呼氣試驗，若仍Hp陽性，需間隔2～3個月再治療)。

4 治療方案決策

4.1 病例概況 患者，男，55歲。診斷：①中度急性胰腺炎(酒精性)；②慢性酒精依賴、酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS，中度)；③肺部感染、雙側胸腔積液；④慢性酒精性肝病、重度脂肪肝；⑤抗生素相關性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)。醫囑：地西泮7.5 mg，po，tid；哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，靜脈滴注，q8 h。

該患者使用哌拉西林/他唑巴坦控制肺部感染5 d后出現AAD。當出現AAD時，應盡可能停用可能誘發腹瀉的抗菌藥物；但目前患者仍有咳嗽咯痰、體溫和血常規偏高，肺部感染未有效控制，暫不能停用抗菌藥物；出現治療矛盾。因此，臨床藥師建議如下。①胰腺炎及肺部感染癥狀較入院時好轉，證明抗感染治療有效，沒有必要立即更換抗菌藥物，因所有的抗菌藥物均有引起AAD的可能。②在使用哌拉西林/他唑巴坦的同時補充微生態調節劑：益生元(腸泰合劑，提供細菌生長的培養基)和益生菌。益生菌宜選用可與部分抗菌藥物同時使用的品種，如地衣芽胞桿菌(整腸生)、酪酸梭菌活菌片(米雅)。③目前腹瀉次數較多，建議口服腸道收斂藥蒙脫石散。④若按上述方案腹瀉癥狀仍不能改善，再考慮換用AAD發生率相對較低的喹諾酮類。⑤在選用喹諾酮類時盡量選用中樞神經系統(central nervous system，CNS)不良反應發生率相對低的品種，因目前精神癥狀仍未完全控制。喹諾酮類CNS不良反應發生率比較：曲氟沙星>諾氟沙星，加替沙星，莫西沙星>司帕沙星>環丙沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星。CNS不良反應易發生在老年人或肝腎功能不良人群，該患者雖僅55歲，但因長期大量飲酒，肝腎功能受損，重度脂肪肝，轉氨酶膽紅素等升高，全身基礎情況較差，應盡量避免使用喹諾酮類藥物。但臨床醫生未聽取藥師以上建議，直接將抗感染方案更改為左氧氟沙星。此時，正值停用地西泮剛換為奧氮平，而奧氮平最佳起效時間為6.8 d。患者精神癥狀再次加重，晚上入睡困難，無法判斷是喹諾酮類引起的CNS不良反應還是酒精戒斷的精神癥狀。臨床藥師建議：既然已經換用抗菌藥物1 d，則繼續使用，同時密切觀察精神癥狀，興奮躁動明顯時可臨時肌內注射地西泮。左氧氟沙星使用期間，患者精神癥狀一直控制不理想，尤其夜間；在使用7 d后肺部感染好轉則停用，患者對答切題，夜間安靜休息，未在出現煩躁。而此時，奧氮平已口服6 d，因此，臨床藥師認為上述精神癥狀加重可能由左氧氟沙星引起，也可能因奧氮平尚未達到最佳療效。

治療方案中出現矛盾也是臨床藥師工作的切入點。臨床上時常出現多種疾病、癥狀共存的現象，此時需明白輕重緩急，需要臨床藥師全面掌握臨床和藥學知識。

5 注重消化科圍手術期用藥及注意事項

5.1 病例概況 患者，女，73歲。因乙肝后肝硬化腹腔積液(Child-pugh C級)入院，腹部彩超示：肝硬化伴結節，門靜脈增寬，部分屬支內栓子，臍靜脈開放，脾大，脾靜脈增寬，腹腔積液。入院后予以呋塞米和螺內酯利尿，補充蛋白，特利加壓素減少腹腔積液；普萘洛爾降低門靜脈壓。住院第10天，因食管胃曲張靜脈破裂出現急性上消化道出血，暫停普萘洛爾，予以補液、輸血漿和紅細胞懸液，卡絡磺鈉和埃索美拉唑靜脈滴注、凝血酶口服、生長抑素持續泵入等。第13天因再次嘔血、便血，安置雙囊三腔管壓迫止血，第15天行頸內靜脈肝內門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)術。術后停用止血藥、普萘洛爾，繼續限鹽、利尿，加用低分子肝素鈣0.4 mL，ih，q12 h。

5.2 用藥分析和藥師建議 TIPS術能在短期內明顯降低門靜脈壓，故術后不必再服用普萘洛爾；對急診曲張靜脈破裂出血的即刻止血成功率可達90%～99%，故術后停用止血藥；TIPS術后腹腔積液消退較慢，大部分患者仍需要持續服用利尿藥和限鹽飲食[5]。TIPS術屬于介入手術，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，其圍手術期不預防性使用抗菌藥物。TIPS術后并發癥：①分流道狹窄或閉塞，是影響療效的主要因素，主要發生在術后6～12個月。術后給予低分子肝素鈣、華法林可預防血栓形成，術前已有門靜脈血栓者更應該使用，并根據國際標準化比值(international normalized ratio，INR)調整抗凝劑用量，INR要求維持在2.0～3.0。這期間少食用富含維生素K的食物，如菠菜、西芹、芫荽等，因華法林是通過抑制維生素K在肝臟合成凝血因子而發揮抗凝作用，這些食物將影響INR值。該患者腹部彩超提示門靜脈增寬，部分屬支內栓子，有TIPS術后抗凝指征，但臨床藥師認為TIPS術后雖止血成功率較高，但術后立即使用抗凝藥或抗血小板藥物，會增加再次出血的風險。因此建議暫停低分子肝素鈣，待活動性出血完全控制之后再使用。醫生聽取建議后于術后第2天停止使用低分子肝素鈣，之后未再出血、嘔血、黑便。②急性肝衰竭，由于分流后肝臟血供減少。該患者目前已是C級肝功能，且上腹部CT血管三維重建提示原發性肝癌可能性大，肝臟功能儲備已嚴重受損，必須密切監測肝功能，避免使用肝損傷藥物。③發生肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)的概率明顯增加，因門體分流后，部分血液未經肝臟解毒，直接回流入心臟。作為臨床藥師，不僅需要熟悉藥物方面的知識，同樣要對患者飲食及生活習慣進行教育。告知患者TIPS術后易發生HE，加強對患者及家屬有關HE的知識教育，了解輕微HE的潛在危害，熟悉其誘發因素(攝入過多的含氮食物、消化道出血、感染、服用鎮靜催眠藥、便秘、電解質紊亂)[6]。建議患者高熱量、高蛋白質飲食，但應注意控制動物蛋白(禽、畜及魚類等肉、蛋、奶)攝入量，其中牛奶、雞蛋比肉類相對安全些，飲食適當增加植物蛋白(豆類、面粉、大米等)。保持大便通暢(每天1或2次)，必要時服用乳果糖15 mL，tid，或利福昔明0.4 g，tid。指導家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發現、早治療。同時，告知患者及家屬HE屬于良性病變過程，經過處理大多可以恢復，也不必太過擔心而影響正常的生活。

隨著醫療技術發展，消化內科開展的手術越來越多，如食管曲張靜脈套扎術、內鏡下黏膜剝離術、內鏡下胃腸道息肉切除術、經口內鏡下肌切開術、經內鏡逆行胰膽管造影、脾動脈栓塞術、TIPS術、肝動脈栓塞化療等。作為臨床藥師，僅了解藥物遠遠不夠，藥物的使用、停用、更換都與疾病的發展密切相關。藥師只有了解手術的原理和操作過程，才可能采取正確措施預防各種手術并發癥的發生。

6 對患者進行用藥及生活方式教育

6.1 病例概況 患者，男，60歲。診斷：①急性上消化道大出血(食管下段潰瘍)；②肺部感染；③食管裂孔疝；④原發性高血壓2級；⑤痛風；⑥慢性腎功能不全。住院期間口服藥物：厄貝沙坦75 mg，po，qd；氨氯地平5 mg，po，qd；埃索美拉唑40 mg，po，qd；標準桃金娘油腸溶膠囊(商品名：吉諾通)300 mg，po，tid。

6.2 用藥、飲食與生活方式教育 ①用藥教育：告知患者降壓藥物必須堅持長期，甚至終身服用；埃索美拉唑餐前半小時服用；標準桃金娘油腸溶膠囊需餐前半小時用涼開水送服。②飲食教育：低鹽(<2 g·d-1)低嘌呤飲食，盡量避免進食辛辣刺激、過燙、粗糙食物。由于尿酸高，禁食：高嘌呤內臟(胰腺、肝臟、腎臟)，高果糖、玉米糖漿調味的蘇打水，過度飲酒或任意量的酒(病情進展，控制不佳，反復發作時)[7]。少食：牛、羊、豬肉，高嘌呤海鮮(沙丁魚、貝類)，天然甜味的果汁，糖、甜飲料、甜點，飲酒(主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒)。多食：低脂或者脫脂奶制品、蔬菜。③生活方式教育：患者有食管裂孔疝，多采用半坐位、坐位或豎立位進餐或服用藥物；餐后不宜立即躺下，進食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。睡眠時床頭墊高>15 cm。避免增加腹壓的因素，如腹腔積液、褲帶過緊、慢性咳嗽、便秘，嘔吐、肥胖者應減輕體質量，可減少食管裂孔疝的發生。

7 結束語

臨床藥學工作是醫院藥學發展的方向，也是必然趨勢。只有不斷更新專業知識，積累用藥經驗，才能為促進醫院合理用藥，確保醫療質量和用藥安全作出貢獻。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(4)：217-222.

[2] 中華醫學會風濕病學分會.原發性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志，2011，11(6)：410-413.

[3] 中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華消化雜志，2012，32(10)：655-659.

[4] European Association for the Study of the Liver.EASL clini-cal practical guidelines：management of alcoholic liver disease [J].J Hepatol，2012，57(2)：399-420.

[5] 中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會，中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008，杭州)[J].內科理論與實踐，2009，4(2)：152-158.

[6] 中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)[J].中華消化雜志，2013，33(9)：581-592.

[7] 中華醫學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識[J].中國全科醫學：醫生讀者版，2013，(12)：69-70.

DOI 10.3870/yydb.2015.06.036

2014-04-29

2014-08-04

羅宏麗(1979-)，女，四川樂山人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：(0)18121995987，E-mail：luohongli@stu.xjtu.edu.cn。

R951

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1004-0781(2015)06-0827-04