腎血瘀型尿血研究進展*

魏長龍，張 昕，毛文艷，石 獻，逯曉琪，王玉興

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級中醫(yī)七年制，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

腎血瘀型尿血研究進展*

魏長龍1，張 昕1，毛文艷1，石 獻1，逯曉琪1，王玉興2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級中醫(yī)七年制，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

尿血；腎血瘀證；研究進展

古今醫(yī)家對尿血研究頗多，對其治療以涼血止血法、收斂止血法為主，而少用活血化瘀之法。尿血病位多在于腎，而瘀血又是尿血產(chǎn)生的重要原因，腎血瘀證理應(yīng)是尿血諸多證候中較重要的一個，臨床上以活血化瘀法治療尿血有較好的療效。本文根據(jù)1985年—2014年尿血相關(guān)文獻百余篇，以“腎病位證素+血瘀病性證素”為條件，共篩選出36篇與腎血瘀型尿血相關(guān)文獻，對腎血瘀型尿血的病因病機、證候?qū)W、治療學(xué)進行歸納整理，現(xiàn)將結(jié)果綜述如下。

1 病因病機研究

1.1 瘀血阻絡(luò) 出血性疾病往往伴有瘀血，“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血[1]。”瘀血結(jié)于下焦腎和膀胱，壅塞脈絡(luò)，阻礙氣機，久瘀則絡(luò)破血溢，血滲膀胱而成腎血瘀型尿血[2]。瘀血阻絡(luò)是腎血瘀型尿血產(chǎn)生的最重要因素。

1.2 脾腎氣虛 氣能行血，血液的運行離不開氣的推動作用；氣能攝血，使血液能正常循行于脈中，脾腎氣虛則造成血液運行不暢，或致血離經(jīng)脈而瘀積，血不循經(jīng)而溢出脈外，產(chǎn)生尿血。張錫純亦認(rèn)為“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰微，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便脫出也[3]。”

1.3 肝郁氣滯 肝郁氣滯，氣血不行，壅塞脈絡(luò)，絡(luò)破血行而致尿血。吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書·溺血論》：“溺血一癥，今人概用導(dǎo)赤散，不知此癥肝郁最多，當(dāng)活肝絡(luò)……予素治溺血，用新絳旋覆花湯合繆氏法蘇子降氣湯、虎杖散法，應(yīng)手而效不一矣[4]。”肝郁亦導(dǎo)致尿血，故治療時不可忽視活血通絡(luò)、行氣解郁之法。

1.4 外傷所致 外傷也是腎血瘀型尿血的致病因素之一。跌打損傷、持重努傷、跌撲，或受外力撞擊、兵器損傷等，直接損傷絡(luò)脈，引起局部瘀血，瘀血損傷腎絡(luò)，絡(luò)破血行而致尿血。

1.5 肝腎陰虛 久病腎陰虧耗，肝腎陰虛，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，絡(luò)破血溢[5]；腎陰虧虛，相火偏亢，煎熬陰液，則血液凝聚，瘀阻難行，血不循經(jīng)而外出[6]。龔?fù)①t《壽世保元·溺血》：“尿血，因心腎氣結(jié)所致，或憂勞房室過度而得之。實由精氣滑脫，陰虛火動，營血妄行耳。”[7]

1.6 濕熱內(nèi)盛 濕熱是加重瘀血的繼發(fā)因素，濕熱留戀日久，傷陰耗氣，使血行遲緩無力而致瘀血形成，瘀血阻絡(luò)又可妨礙新血的生成及氣血的正常運行，隨著病情的發(fā)展，久病入絡(luò)，瘀血的產(chǎn)生是必然的。瘀血既成每與濕熱膠著一處，二者相互影響，共同作用，導(dǎo)致血尿反復(fù)產(chǎn)生[6]。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病·溲血》 提出了濕熱致尿血的機理：“脾土者，勝水之賊邪也，水精不布則壅成濕熱，濕熱必陷下，傷于水道，腎與膀胱俱受其害，害則陰絡(luò)傷，傷則血散入胞中矣。”[8]

1.7 寒凝血瘀 尿血遷延日久耗傷陽氣，加之治療過程久用苦寒之品，“血性得寒則凝澀”[9]，導(dǎo)致血脈運行不暢或緩慢，血不行則為瘀血，造成脈絡(luò)瘀阻，若阻于腎絡(luò)，則不通腫脹，甚則絡(luò)破血溢，故見尿紅，紫黯有塊。[10]

2 證候?qū)W研究

2.1 腎血瘀型尿血的臨床表現(xiàn) 尿液檢查：鏡下血尿持續(xù)不消或尿暗紅有血塊。腎系癥狀：多見腰痛、小腹刺痛，頭面或下肢浮腫。腰為腎之府，小腹為膀胱所居之處，瘀血阻于腎及膀胱而出現(xiàn)腰及小腹刺痛。張仲景在《金匱要略·水氣病篇》提出“血不利則為水”[11]，血液瘀滯，脈絡(luò)不暢可導(dǎo)致水腫。舌象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑。舌紫暗為血液運行不暢，氣血瘀滯之象；舌有瘀點瘀斑可能是瘀血阻滯于某局部，或是局部血絡(luò)損傷所致。脈象：主要脈象為沉、細(xì)、澀。沉脈主病在里，本病傷腎屬里證，為應(yīng)見之脈象；細(xì)脈主氣血兩虛，澀脈主氣滯血瘀。

2.2 病程日久纏綿不愈 腎血瘀型尿血具有尿血日久，反復(fù)不止的特點。瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，溢于脈外可出現(xiàn)尿血；尿血為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血不加消散又可致瘀。瘀血形成，阻滯氣機，影響津液輸布，濕邪內(nèi)生，進一步影響臟腑功能；血瘀而化熱，熱傷氣津而使瘀血更甚；濕、熱、瘀互結(jié)，日久化毒，毒傷腎絡(luò)，從而加重尿血[12]。久病血傷入絡(luò)，氣機阻滯，血行不暢，瘀血阻于脈絡(luò)，亦是造成腎血瘀型尿血纏綿不愈之因。

3 治療學(xué)研究

3.1 活血化瘀法

3.1.1 血府逐瘀湯 李志奎等[13]治療腎血瘀型尿血氣滯血瘀證，以化瘀止血法，方用血府逐瘀湯合蒲黃散加減。李應(yīng)壽[14]治療腎血瘀型尿血氣滯血瘀證方用血府逐瘀湯加味，藥物組成：當(dāng)歸、牛膝、紅花、生地黃、桃仁、枳殼、赤芍藥、柴胡、甘草、桔梗、川芎。鄭東平[15]治療腎性血尿氣滯血瘀證多用血府逐瘀湯，尿血日久血虛，加當(dāng)歸、生地、丹參等養(yǎng)血止血藥。除桃紅外，鄭氏喜用赤芍、炒蒲黃、茜草、益母草、土大黃、川芎等活血化瘀藥，強調(diào)止血要防留瘀，收斂止血藥近棄用。

3.1.2 桃紅四物湯 何琳等[16]治療IgA腎病血尿氣滯血瘀證方用桃紅四物湯加減，活血化瘀止血。欒福新[17]治療腎小球腎炎血尿瘀血阻絡(luò)證，亦用桃紅四物湯加減，藥物組成：丹參20 g，紅花、澤蘭、僵蠶、地龍各15 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，桃仁、川芎各10 g，三七粉(沖服)5 g。

3.1.3 小薊飲子 方筠卿[18]治療尿血瘀血內(nèi)阻型方用小薊飲子加減：大小薊、生蒲黃、一點紅，丹參、琥珀、丹皮、川芎，當(dāng)歸、赤芍等。治療2例，治愈1例，有效1例。

3.1.4 茜根散合失笑散 鄒麗紅[19]治療腎性血尿瘀血內(nèi)阻型方用茜根散(茜根、黃芩、梔子仁、阿膠)合失笑散加減。鄒氏還強調(diào)毋忘化瘀利小便，使瘀化血自行，氣通血自和，不止血而尿血自止的目的，常選用益母草、生蒲黃、川牛膝等。

3.1.5 自擬方 胡慶寅[20]治療單純性血尿?qū)兖鲅獌?nèi)停型者采用活血化瘀法。方藥：當(dāng)歸、益母草、澤蘭葉、血余炭各20 g，丹參30 g，赤芍、炒蒲黃(包煎)各15 g，桃仁10 g，生大黃(后下)、紅花各5 g。腹脹痛明顯加厚樸、枳實。張根騰[21]治療腎小球腎炎血尿瘀血內(nèi)阻證用自擬方：白茅根30 g，大薊、小薊各15 g，當(dāng)歸、赤芍、劉寄奴各10 g。隨癥加減：氣虛者，加生黃芪15～30 g，黨參10～15 g；陽虛者，加仙茅、仙靈脾各10 g；鏡下紅細(xì)胞多，加三七粉(分沖)3 g。

3.2 行滯化瘀法 韓業(yè)紅等[2]治療尿血氣滯血瘀證方用導(dǎo)水茯苓湯，行氣化瘀，養(yǎng)血止血，宣暢三焦，行氣利水。若尿少喘滿者，加車前子、葶藶子宣肺利水；若小便短少者，加桂枝、澤瀉以助膀胱化氣行水；陽虛水泛，水腫凹陷如泥者，加黃芪、制附子、仙靈脾益氣溫陽利水。尹杰[22]治療腎性血尿氣滯血瘀、阻滯腎絡(luò)證方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯，疏肝理氣，活血化瘀。

3.3 補脾腎活血法 沈遐君[23]治療無疼痛性血尿中氣不足兼腎虛血瘀證，方用補中益氣湯伍益腎化瘀止血之品：潞黨參、炙黃芪各30 g，炒川斷、杜仲、生白術(shù)各15 g，陳皮、當(dāng)歸炭各9 g，炙甘草、柴胡、升麻各6 g，三七粉(吞)2 g，生姜3片，紅棗5枚。鄧中炎[24]治療尿血腎陰陽兩虛兼脾虛血瘀，以補脾腎去瘀生新法。方用黃芪45 g，熟地25 g，山萸肉、茯苓、淮山藥各12 g，丹皮、澤瀉、土鱉蟲各10 g，三七、肉桂(焗)各3 g。

3.4 補氣益陰活血法 江映青[25]治療尿血瘀血內(nèi)阻型用桃紅四物湯加減配合補氣血藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、參三七、茜草、炒蒲黃、五靈脂，配合黨參、黃芪、劉寄奴、丹參、雞血藤等補氣血藥。江氏認(rèn)為尿血以氣血兩虛為本，瘀血阻絡(luò)、血溢脈外為標(biāo)，用補氣益陰活血法，標(biāo)本兼顧，而病能愈。肖家仁[26]治療“多囊腎”尿血，為中氣虛弱、脈絡(luò)瘀滯之狀，用活血化瘀、益氣止血法。方用少腹逐瘀湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，元胡、生蒲黃、五靈脂、黨參、沒藥各10 g，小茴香9 g，桃仁8 g，川芎、紅花各6 g。程曉霞[27]治療腎小球性血尿腎血瘀證用補益氣陰、活血化瘀之法，主要適用于尿檢鏡下多形性紅細(xì)胞尿及中等量以下蛋白尿，但缺乏明顯自覺癥狀，或呈氣陰兩虛夾瘀者。方藥：生黃芪、太子參、旱蓮草、豬苓、茯苓各30 g，女貞子、杜仲、丹參、麥冬各10 g，五味子6 g。

3.5 清熱化瘀法 許維心[28]治療1例尿血下焦血熱、絡(luò)傷血瘀證，用清熱涼血、化瘀止血法。方藥：側(cè)柏葉、黃芪、生苡仁各20 g，生地、早蓮草、仙鶴草、蛇舌草、小薊炭各15 g，炒川柏、豬苓、當(dāng)歸各10 g，甘草梢6 g，川芎、紅花各5 g。服完5劑尿血即止。張佩青[29]治療過敏性紫癜腎炎血尿瘀熱阻絡(luò)證，證見肉眼血尿或鏡下血尿持續(xù)不解，反復(fù)發(fā)作，紫癜色紫或紫紅，舌尖或邊紅干少津，脈滑有力。治以泄熱化瘀、涼血止血，基本方為：小薊、白茅根各30 g，茜草、側(cè)柏葉、梔子、藕節(jié)、蒲黃各20 g，甘草15 g，三七粉(沖)10 g。

3.6 祛濕活血法 張佩青[29]治療過敏性紫癜腎炎尿血，見病情反復(fù)，紫癜時隱時現(xiàn)，血尿以鏡下血尿為主，顏面或下肢浮腫，舌暗紅或有瘀點、瘀斑，苔膩，脈滑等濕瘀互結(jié)證表現(xiàn)者，用祛濕活血法。方用三仁湯合桃紅四物湯加減，組成：薏苡仁30 g，滑石、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、小薊、法半夏各15 g，白蔻仁、苦杏仁、通草、蒲黃、甘草各10 g。

4 小結(jié)

使用活血化瘀法治療尿血，為臨床治療開辟了新思路，但引起腎血瘀型尿血的原因頗多，需仔細(xì)鑒別，不可見瘀只單純使用活血化瘀藥，可對證配合用疏肝理氣、補氣益陰、清熱化瘀等法。腎血瘀證是尿血的重要證型，適時使用活血化瘀法可以提高臨床療效，故應(yīng)對其臨床表現(xiàn)和診斷制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便推廣運用。以各種活血化瘀法對腎血瘀型尿血取得了一定的效果，但治療的病例不足，缺乏大樣本臨床治療研究。

[1]唐宗海.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：103.

[2]韓業(yè)紅，孟麗波.中醫(yī)治療尿血[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(1)：133.

[3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：100.

[4]李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)醫(yī)病書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：155.

[5]魏敏，趙曉山，孫曉敏，等.羅仁教授診治腎性血尿經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2008，40(7)：10.

[6]趙艷美，盛梅笑.腎炎血尿中醫(yī)治療探析[J].山西中醫(yī)，2008，24(7)：58-59.

[7]龔?fù)①t.壽世保元[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：299.

[8]王肯堂.證治準(zhǔn)繩·上冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：128.

[9]陳自明.婦人大全良方[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：164.

[10]殷學(xué)超，郭佳堂，曹乃堂，等.乳糜血尿中醫(yī)證治舉隅[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10(4)：123-124.

[11]張仲景.金匱要略方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：47.

[12]李小會.腎小球性血尿的中醫(yī)辨治探析[J].陜西中醫(yī)，2009，30(4)：453-454.

[13]李志奎，郎華廷，張靜.尿血的辨證論治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(5)：128.

[14]李應(yīng)壽.尿血[J].甘肅中醫(yī)，1993，6(2)：42-48.

[15]龔學(xué)忠，鄭平東.鄭平東教授治療腎性血尿經(jīng)驗[J].四川中醫(yī)，2007，25(2)：9-10.

[16]何琳，孔慶歆.IgA腎病血尿的中醫(yī)證治[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7)：2399-2400.

[17]欒福新.中醫(yī)治療腎小球性血尿經(jīng)驗[J].光明中醫(yī)，2008，23(6)：860-862.

[18]方筠卿.42例血尿辨證施治觀察[J].福建中醫(yī)藥，1992，23(1)：16-17.

[19]鄒麗紅.腎性血尿的中醫(yī)藥治療[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25(6)：849.

[20]胡慶寅.單純性血尿中醫(yī)治療的探討(附30例報告)[J].黑龍

江中醫(yī)藥，1987，(6)：24-25.

[21]張根騰，張豐梅.腎小球性血尿的中醫(yī)治療8法[J].中醫(yī)藥研究，1996，(6)：32-33.

[22]尹潔，馬進.腎性血尿中醫(yī)辨證施治淺析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24(4)：59-60.

[23]沈遐君.益氣補中法治療無疼痛性尿血的體會[J].上海中醫(yī)藥雜志，1994，(6)：32-33.

[24]嚴(yán)燦.鄧中炎治療血證的經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)，1995，(5)：4-5.

[25]張宏俊，王道俊.老中醫(yī)江映青辨治尿血七法[J].新中醫(yī)，1992，(4)：6-7.

[26]肖家仁，郭立昭.少腹逐瘀湯治“多囊腎”尿血一例[J].江西中醫(yī)藥，1987，18(6)：58.

[27]程曉霞.腎小球性血尿的中醫(yī)辨治[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，25(4)：19-20.

[28]許維心.尿血治驗[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1991，10(2)：121-132.

[29]呂波，劉戴維，劉娜，等.張佩青辨治過敏性紫癜腎炎血尿經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21(3)：109-110.

天津市級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃(NO：201410063018)

魏長龍(1991-)，男，江西宜春人，2010級中醫(yī)七年制，研究方向：中醫(yī)臨床方向。

△通信作者：王玉興，E-mail：wangyuxing021@aliyun.com

R277.5

A

1007-2349(2015)07-0087-03

2015-04-21)