經胃鏡放置鼻空腸營養管的臨床應用

韓振琦 魯學慧 董敬蓉 丁文斌

·經驗交流·

經胃鏡放置鼻空腸營養管的臨床應用

韓振琦 魯學慧 董敬蓉 丁文斌

目的 探討經胃鏡放置鼻空腸營養管建立腸內營養支持治療方法及其效果。方法 16例患者經胃鏡直接放置或經鼻胃鏡放置空腸營養管至空腸, 建立腸內營養, 觀察置管效果。結果 16例患者全部置管成功。結論 經胃鏡放置空腸營養管是建立腸內營養的一種安全、有效的方法, 值得推廣。

胃鏡；空腸營養管；腸內營養

營養支持治療是現代外科學基礎上發展起來的一種新興技術, 包括腸外營養支持治療和腸內營養支持治療。由于長時間腸外營養支持治療會導致腸黏膜萎縮、腸道菌群失調等并發癥, 而腸內營養支持治療比腸外營養支持治療有更好的優勢。在臨床上日益受到重視, 因其具有符合生理要求、經濟方便、安全可靠等優點, 逐漸成為提高危重患者救治成功率的關鍵措施, 而放置鼻空腸營養管是早期進行腸內營養的有效途徑。本院近年來開展的內鏡直視下放置空腸營養管,建立腸內營養治療, 取得了良好的營養效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者16例, 男10例, 女6例, 年齡40～78歲, 其中食管癌5例, 胃癌伴幽門梗阻3例, 十二指腸癌3例,食管氣管瘺1例, 胃癌術后吻合口狹窄3例, 十二指腸術后瘺1例。

1.2 儀器與材料 OlympusGIF-H260型電子胃鏡, Olympus GIF-XP260N鼻胃鏡, 導引導絲, 空腸營養管, 甘油。

1.3 操作方法 內鏡下置管方法很多, 作者主要采用以下兩種方法。

1.3.1 胃鏡下直接放置空腸營養管 患者取仰臥位, 咽部麻醉, 將鼻營養管的引導鋼絲完全插入管道, 用甘油潤滑管前端, 經一側鼻腔插至胃體部。患者左側臥位, 經口腔將胃鏡插入至胃體部, 助手經胃鏡活檢孔道插入圈套器并且伸出鏡頭端, 套住鼻營養管前段, 使胃鏡連同鼻營養管、圈套器通過幽門至十二指腸降段, 并盡量深插, 拉直鏡身, 接著松開并緩慢撤出圈套器。保持鼻營養管頭端位置不變, 后退胃鏡至胃腔, 插入異物鉗至胃腔, 用異物鉗鉗夾胃腔內鼻營養管管身, 再次用異物鉗推送鼻營養管至十二指腸降部、空腸, 如此反復操作, 通常3～4次就可將其送至Trize韌帶以下20～40 cm, 此時助手固定鼻營養管, 邊吸氣邊退出胃鏡, 最后緩慢勻速抽出鼻營養管導絲, 連接注射器, 注入生理鹽水檢查是否暢通。

1.3.2 經鼻胃鏡放置空腸營養管 患者取左側臥位, 鼻、咽部麻醉, 將鼻胃鏡插入十二指腸降部以下, 助手經鼻胃鏡活檢孔道插入導引鋼絲, 緩慢推送至十二指腸降部以近空腸15～20 cm, 緩慢回撤鼻胃鏡, 并以相同速度輕柔推進活檢孔道內的導引鋼絲, 直至鼻胃鏡撤出鼻腔。用手固定導引鋼絲,剪去鼻營養管尖端保留其側孔, 注入少許甘油, 沿導引鋼絲緩慢插入直至足夠深度, 并固定空腸營養管, 緩慢退出引導鋼絲。調整鼻營養管合適的位置并固定, 連接注射器, 注入生理鹽水檢查是否暢通。

2 結果

置管后行腹透確定營養管在Trize韌帶以下, 16例患者置管均獲得成功, 置管成功率達100%, 未發生任何并發癥。

3 討論

大多數食管、胃術后患者需要長期禁食, 臨床通常采用靜脈輸液的方法, 也就是腸外營養支持治療。但是長期的腸外營養可出現醫源性饑餓綜合征［1］。目前研究認為, 機體禁食1周以上會出現腸黏膜萎縮和屏障功能破壞, 如腸蠕動減慢, 腸黏膜細胞減少, 黏膜萎縮, 絨毛變短, 蛋白質及DNA合成減少等［2］。只要消化道功能不紊亂, 提倡早期經腸道營養支持。另外, 非手術后發生的胃排空障礙長期禁食, 胃腸減壓, 導致消化液丟失, 需要適當的營養支持。腸內營養符合生理過程, 可維持腸道黏膜功能和完整性, 在糾正機體負氮平衡的同時, 其可以減少體內炎性細胞的分泌, 還可減輕全身炎癥反應, 因此, 早期腸內營養被認為是營養支持的首選方法［3］。常規的胃管鼻飼有時會加重胃潴留, 也有可能導致吸入性肺炎等并發癥, 而空腸置管則可以避免這些并發癥。

放置空腸營養管是保證腸內營養的重要途徑, 放置鼻腸管的方法很多, 主要有手術和非手術兩大類。手術放置是在手術過程中為患者直接放置；非手術放置有盲視法、X線透視法、內鏡下引導法。盲視置管法：優點是侵襲性小, 但費時、費力, 成功率低；X線透視法：成功率有所提高, 但應用有局限性, 還有X線損害；內鏡下引導法：成功率高, 操作簡單,定位準確安全。

作者在操作過程中, 為提高置管成功率要注意以下幾點：①退鏡時, 術者與助手的退進一定要同步, 以防止營養管與鏡身摩擦而退入胃內, 造成置管失敗。②畢Ⅱ式術后的患者一定要找到輸出攀, 一般輸出攀較清潔, 輸入攀有較多膽汁存留。③推進的導引鋼絲撤出胃鏡時盡量不讓導絲在胃腔內盤繞或將導絲遠端退出十二指腸降部, 而影響置管。④異物鉗鉗夾營養管時胃鏡與營養管垂直, 便于異物鉗鉗夾營養管。⑤抽出營養管導絲前將營養管充分拉直, 防止營養管結襻, 導致導絲不易抽出。⑥置管成功后要外固定好鼻腸營養管, 防止脫落。

放置好鼻空腸營養管后, 注入生理鹽水檢查是否通暢。注入營養液也要循序漸進［4］, 第1天可以先滴注生理鹽水讓腸道適應, 促進腸道功能恢復；第2天滴注營養液, 滴注速率及滴注總量要逐漸增加, 可以先從濃度低的開始, 不足的熱量由靜脈補充；第3天以后達到維持量即可。另外, 空腸營養管管徑較細, 易發生營養液堵塞, 自配的膳食纖維的混懸液更易堵管, 在營養液輸注的前后一定要沖管, 每隔4 h也要用20 ml溫水沖管。

內鏡輔助置管法是一種成功率最高的方法, 本組患者16例置管成功100%, 患者易耐受, 術后無嗆咳、惡心、嘔吐、胃潴留、吸入性肺炎、穿孔、出血等并發癥發生。

綜上所述, 經內鏡置營養管操作相對簡單、安全、有效,在很多醫院均可開展, 值得臨床推廣。

［1］ 王思平, 吳本儼.急性胰腺炎的早期腸內營養 .人民軍醫, 2004, 47(12):728-729.

［2］ 姚運河, 張春蓮, 劉士會, 等.胃鏡下放置鼻胃管和空腸營養管建立腸內營養途徑的方法.安徽醫藥, 2007, 11(10):924-925.

［3］ 黎介壽.腸內營養——外科臨床營養支持的首選途徑.中國實用外科雜志, 2003, 23(2):67.

［4］ 檀心廣.胃鏡下放置鼻空腸營養管及營養效果觀察.吉林醫學, 2009, 30(4):313-314.

Clinical application of nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope

HAN Zhen-qi, LU Xue-hui, DONG Jing-rong, et al.Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China

Objective To investigate method and effect of nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope for enteral nutrition support.Methods There were 16 patients receiving jejunum nutrient canal or nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope for enteral nutrition support.Their cathetering effects were observed.Results All the 16 patients received successful catheterization.Conclusion Jejunum nutrient canal placement through gastroscope is a safe and effective method for enteral nutrition support, and it is worth promoting.

Gastroscope; Jejunum nutrient canal; Enteral nutrition

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.201

2015-06-04］

130021 長春中醫藥大學附屬醫院