重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的護理

李祥麗 冷 欽 李英芹

重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的護理

李祥麗 冷 欽 李英芹

目的 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療急性心肌梗死(AMI)的護理。方法 對95例AMI患者用rt-PA溶栓治療后回顧性分析總結。結果 95例AMI患者中好轉出院93例, 出血死亡1例, 低血壓休克死亡1例。結論 對AMI及早用rt-PA溶栓治療并進行嚴密的監護、護理, 能夠減少并發癥, 降低死亡率, 值得臨床推廣應用。

重組組織型纖溶酶原激活劑；急性心肌梗死；護理

AMI是由于冠狀動脈在已有粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄的基礎上, 又發生血栓栓塞引起的, 自80年代以來, 溶栓成為治療AMI最有效的手段之一。傳統的溶栓藥物主要是尿激酶和鏈激酶, 但再通率較低, 且出血、過敏等副作用發生率較高。近10年來本院使用rt-PA(德國Boehrin-genlege lhern公司)治療AMI患者95例, 采用靜脈內溶栓取得了滿意的效果, 現將治療護理中的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998年2月～2012年3月本院住院AMI患者且符合溶栓條件95例, 其中男62例, 女33例, 年齡45～78歲, 平均年齡62歲, 廣泛前壁梗死35例, 前側壁梗死40例。均具有持續性的心前區疼痛＞3 min, 含服硝酸甘油無效, 心電圖示：相鄰的兩導聯ST段抬高＞0.1 mV, 且無重度高血壓或不能排除夾層動脈瘤者, 近期(14 d內)無活動性出血及出血傾向等。

1.2 溶栓方法 患者入院時發病2～6 h, 緊急給予心電監護,鎮靜、止疼、口服阿司匹林0.3 g, 連續用藥3 d, 3 d后改為150 mg/d, 長期服用, 即時給予rt-PA 10 mg在1～2 min內于上肢靜脈注射, 之后給予rt-PA 50、40 mg分別在60、120 min靜脈滴注, 滴注完畢后給予肝素抗凝, 先給予肝素6250 U靜脈推注,繼給予肝素5000 U腹壁皮下注射, 每12小時1次, 連用7 d。

1.3 冠脈再通的判斷指標 ①開始溶栓治療2 h內抬高的ST段回降＞50%, ②同工酶(CK-MB)酶峰提前于14 h出現。③開始溶栓治療后的2 h內胸痛迅速減輕或完全緩解。④溶栓治療后的2 h內出現再灌注性心律失常。具備以上4項中2項或以上可判斷為再通, 但③、④項組合不能判斷為再通［1］。

2 結果

冠狀動脈再通93例, 占97.9%, 死亡2例, 占2.1%, 其中出血死亡1例, 低血壓休克死亡1例。

3 討論

rt-PA是一種重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑, 作用機理與天然形成的t-PA相同, 與血栓中的纖維素有高度的親和性。其次對纖維素結合的血纖維蛋白溶解酶原也有高度的親和性和專一性, 它可引起后者的溶栓, 變成血纖維蛋白溶酶, 從而溶解血栓。它在已沉積的纖維蛋白酶內活性較流動血液內的活性高1000倍。因此, 局部溶栓作用強, 而全身纖溶狀態的不良反應少, 出血并發率僅為鏈激酶的1/2。從生化角度來看, rt-PA有幾個引人注意的特點：在血液中它類似生理性血纖維蛋白溶解酶原激活劑, 不會引起抗體反應, 比傳統溶栓劑有更高的親和性。故rt-PA作用快、療效好、作用強而引起廣泛系統的纖維蛋白原的降解少見［2］。應用rt-PA溶栓治療的護理要點如下。

3.1 心理護理 患者及家屬由于缺乏對疾病的認識, 可能產生焦慮、不安、恐懼心理, 因此患者入院后安置重癥加強護理病房(CCU病房), 及時耐心地做好安慰解釋工作, 同時給予止痛、鎮靜, 向患者說明該藥物治療的效果和優點及每次采血及心電圖的結果, 以增強其戰勝疾病的信心, 鼓勵患者及家屬積極地配合治療。

3.2 生活護理 患者應絕對臥床休息, 給予高流量吸氧, 持續心電監護, 在溶栓過程中, 禁止翻身, 溶栓后協助患者翻身, 給予低脂清淡易消化飲食, 宜少食多餐, 并防止大便用力, 必要時給與輕瀉劑或溫肥皂水灌腸, 以免增加心臟負擔加重病情。

3.3 再通標準的觀察

3.3.1 胸痛胸悶的觀察 詳細觀察記錄心前區疼痛的變化,特別是在應用rt-PA后, 胸痛一般應在2～4 h完全緩解或緩解70%以上, 胸痛完全緩解后, 再度發生胸痛, 持續30 min以上, 含服硝酸甘油不能緩解時, 應進一步檢查是否發生血管再閉塞［3］。

3.3.2 心電圖的觀察 開始溶栓后, 復查心電圖1次/30 min,連續觀察2 h, 以2 h內抬高的ST段回落≥50%為宜, 以后定期復查心電圖。

3.3.3 血心肌酶的檢查 及時抽血查心肌酶的變化, 判斷肌酸磷酸激酶(CPK)酶峰是否于14 h前出現, 以協助診斷溶栓是否成功。

3.3.4 觀察再灌性心律失常發生情況及受損的心肌及時恢復收縮力。

3.4 觀察血壓的變化 有的患者心肌梗死的面積較大, 影響心肌收縮力, 易出現心力衰竭、低血壓甚至心源性休克,也可因再灌注出現低血壓［3］, 所以需密切觀察血壓的變化,必要時應用升壓藥物使患者的血壓維持在90～110/60～75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 不可過高或過低。

3.5 密切觀察心電監護的變化 75%的患者易出現再灌注性心律失常, 下壁梗死以竇性心動過緩, 前壁梗死以快速性室性自主心律較多見［2］。這些心律失常多是一過性或自限性,而且用藥物或直流電復律可以迅速糾正, 需及時通知醫生,以便處理。

3.6 并發癥及潛在危險的觀察 rt-PA雖有選擇性, 且溶解速度快, 再通率高, 無抗原反應, 但仍需注意其并發癥, 尤以顱內出血最為嚴重, 發生率在0.4～1.2%, 經常出現在給纖溶劑后3～36 h［2］, 其他出血部位和穿刺局部出血, 齒齦出血、嘔血、咯血、血尿、縱隔內或腹膜后出血, 所以應每天查出凝血時間, 連續觀察3 d。過敏反應, 血栓栓塞等并發癥, 亦需用藥后嚴密觀察, 以便及時處理。

3.7 發熱反應 溶栓劑發生的發熱機制為遲發性變態反應,本組收治的95例中有12例發生發熱反應, 體溫最高38.3°未予特殊處理, 也可能是與心肌壞死組織的吸收有關。

綜上所述, 對AMI及早用rt-PA溶栓治療并進行嚴密的監護、護理, 能夠減少并發癥, 降低死亡率, 值得臨床推廣應用。

［1］ 陳律, 陸軍.重組組織型纖溶酶原激活劑治療下肢深靜脈血栓形成的護理.中華護理雜志, 1997, 32(8):448-449.

［2］ 陳在嘉, 徐義樞.臨床冠心病學.北京：人民軍醫出版社, 1994: 400-423.

［3］ 毛煥元, 楊心田.心臟病學.北京：人民出版社, 2013:1069-1077.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.154

2015-06-08］

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