腹膜透析導致女性患者會陰部水腫1例報告

蘭穎 樸林虎

腹膜透析導致女性患者會陰部水腫1例報告

蘭穎 樸林虎

關于腹膜透析后致男性生殖器水腫報道很多, 但引起女性生殖器水腫報道極少, 近日發現1例女性患者在腹膜透析治療開始3 d后出現會陰部包塊、大陰唇水腫, 現將此病例報告如下。

1 病例資料

患者, 女.52歲, 待業, 北京人, 因“發現血糖升高19年、肌酐升高1個月”入院。患者19年前發現血糖增高,當時診斷為“2型糖尿病”, 皮下注射胰島素控制血糖, 入院前1個月因雙下肢水腫就診于外院, 測肌酐＞600 μmol/L, 尿素氮值不詳, 尿量1000 ml左右, 診斷為“2型糖尿病, 糖尿病腎病, 慢性腎功能不全, 尿毒癥期”, 患者再次就診于本我院, 未行腹膜透析置管術后規律行腹膜透析治療收入院。患者既往先天性房間隔缺損, 未行特殊治療, 自訴活動基本不受限制；糖尿病19年, 現皮下注射胰島素治療, 血糖控制情況尚可, 近期飲食差, 未應用胰島素。高血壓病史8年余,最高達210/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 規律服用硝苯地平、厄貝沙坦降壓治療, 血壓180～190/80～90 mm Hg。發現貧血3年, 未規律診治。否認慢性肺病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核病史及接觸史。否認外傷、重大手術及輸血史。否認食物及其他藥物過敏史。入院后查體：.36.8℃, P 78次/min, .18次/min, B.210/90 mm Hg；神志清楚, 面部表情自然, 自主體位, 查體合作。結膜無蒼白, 鞏膜無黃染,角膜透明, 雙側瞳孔等大等圓, 對光、調節、輻輳反射存在。胸廓無畸形, 視診呼吸運動兩側相等, 兩側呼吸運動度均等,兩側觸覺語顫對稱。雙肺叩清, 聽診左肺底可聞及少量細濕啰音, 右肺呼吸音清, 未聞及明顯干濕啰音, 未聞及胸膜摩擦音。叩診心界不大。聽診心率78次/min, 律齊, 肺動脈瓣聽診區可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音, 余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音。腹軟, 無壓痛、反跳痛和肌緊張, Murphy氏征(-), 移動性濁音(-), 腸鳴音4次/min, 雙下肢可凹性水腫。入院檢查：尿常規：蛋白3+、潛血+、葡萄糖+。血常規：WB.4.29×109/L, 血紅蛋白(HB) 68 g/L, 血小板(PLT.217×109/L。生化C11+C12：白蛋白28.4 g/L, 肌酐817.7 μmol/L, 尿素氮23.68 mmol/L, 總膽固醇6.56 mmol/L, 甘油三酯(TG.2.28 mmol/L, .1.87 mmol/L, 葡萄糖7.93 mmol/L； DIC：纖維蛋白(原)降解產.26.1 μg/mL, D-二聚體12.40 mgL；血清鐵+總鐵結合力：血清鐵9.75 μmol/L,總鐵結合力32.34 μmol/L, 未飽和鐵結合.22.59 μmol/L；甲狀旁腺素(PTH)：384.70 pg/ml；貧血系列：鐵蛋白106.5 ng/ ml, 葉酸4.01 ng/ml, 維生素B12.338 pg/ml；胸部正側位：左下肺條片影, 炎性病變？胸膜增厚？心影增大, 左側胸膜肥厚粘連, 少量積液不除外, 建議復查。腹部B超：雙腎彌漫性病變。超聲心動圖：先天性心臟病室間隔缺損(膜部), 左房、左室增大, 肺動脈增寬, 肺動脈高壓(中度), 心包積液(少量)。患者于入院后第2天在手術室行腹膜透析置管術, 手術過程順利, 術后7 d內給予間斷腹腔沖洗, 患者耐受良好,無不適主訴。于術后第7天開始給予患者行腹膜透析(CAPD)治療, 腹膜透析方案為：乳酸鹽G-1.5腹膜透析液1300 ml.3次/d, 存腹3 h/次, 夜間干腹。超濾量約600～800 ml/d。患者于腹膜透析治療開始后第3天出現腹透液灌入腹腔后1 h左右會陰部形成包塊及大陰唇水腫, 右側為重, 觸之較硬, 無疼痛及其他不適主訴, 雙下肢水腫減輕。給予患者行核醫學檢查, 給予患者腹部灌入混有99Tcm-DTPA3mCi的1.5%腹透液2000 ml.20 min后給予間斷前后位、側位采集平面圖像,并于外陰部標記后采集圖像, 檢查示注射顯像劑后8 h, 會陰部包塊處和右側外陰部可見放射性分布, 考慮與腹膜透析液滲漏有關。患者無不適主訴, 觀察患者會陰部水腫較前無增大.2 d后給予患者腹膜透析液加至1500 ml, 但患者訴行走時下腹部墜脹感較重, 會陰部水腫較前加重, 給予改回原方案。目前患者無不適主訴, 腹膜透析方案改為：方案為：乳酸鹽G-1.5腹膜透析.1300 ml.4次/d, CAPD。患者超濾量在800～1000 ml, 尿量500～600 ml, 會陰部水腫較前減輕, 雙下肢水腫消失。

2 討論

透析療法是治療急慢性腎衰竭和其他一些嚴重疾病的重要方法, 分血液透析和腹膜透析兩種［1］。腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病替代治療的一種, 是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換, 清除體內潴留的代謝產物和過多的水分, 同時通過透析液補充機體所必需的物質。通過不斷的更新腹透液, 達到腎臟替代或支持治療的目的。腹透液被灌入腹腔伴隨著腹腔壓力的增加, 因此腹膜透析過程中可能出現機械性并發癥［2］。決定腹內壓的兩個主要因素是留腹的透析液容量和留腹時患者的體位。在同樣的透析液容量下, 仰臥位時內壓最低, 坐位時最高,另外咳嗽、彎腰、大便時屏氣使會腹內壓一過性升的很高。腹內壓升高可導致許多并發癥［3］。腹膜透析引起生殖器水腫可通過兩條途徑, 第一條途徑是通過未閉的鞘突到達睪丸鞘膜, 引起鞘膜積液。也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。第二條途徑是通過腹壁的缺失, 通常與導管有關。此時腹透液沿著腹壁前方下行引起包皮和陰囊的水腫。出現生殖器水腫可終止腹膜透析, 臥床并抬高患處。如果必須透析, 可改為臨時血透或采用低劑量CCPD臥床透析。透過睪丸鞘突的滲漏可外科修補。如果滲漏是通過腹壁前方, 需要新放置腹透管并血透過渡, 這樣有足夠的時間來愈合。仰臥位CCPD腹內壓較低, 可以減少滲漏復發的危險。女性患者此方面報道甚少, 此患者出現生殖器水腫原因暫不詳。

［1］ 洪秀華.臨床微生物學檢驗.北京:中國醫藥科技出版社.2004:414-419.

［2］ Simsek B, Noyan A, Bayazit AK, et al. Hydrothorax i.2 children on CAPD: review of clinical approach and treatment options. Clin Nephrol.2008, 70(2):178-180.

［3］ Juergensen PH, Rizvi H , Caride VJ, et al. Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney Int.1999.55(3):1111-1119.

2014-08-11］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.126

133000 吉林省延吉市醫院循環泌尿內科