下頜磨牙保存治療在臨床修復中的應用體會

卞英娟

下頜磨牙保存治療在臨床修復中的應用體會

卞英娟

下頜磨牙是口腔中主要的咀嚼單位, 臨床上常見一些下頜磨牙由于縱折、嚴重的根分叉疾病、齲源性、醫源性造成的髓底穿孔或因根尖病變不能進行完善根管治療而拔除。為了最大限度的保留患牙, 臨床上常對患牙進行完善的根管治療和牙周治療, 術后采用牙分隔術、半切術, 取得了一定的療效［1］。該技術不僅能徹底清除患牙病灶, 還能把牙齒缺失控制在最小范圍, 為以后修復創造條件［2,3］。通常行全冠、聯冠或固定橋修復以恢復其咀嚼功能。本文就牙分隔術及牙半切術在臨床修復中的療效、制作過程、病例選擇的一些體會, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2009年在建鄴區口腔病防治所就診的患者11例, 年齡25～50歲, 其中男5例, 女6例, 共11顆患牙。納入標準：①無全身系統性疾病；②均為下頜后磨牙；③患牙診斷為髓底穿孔＞2 mm、根周狀況良好；④單側根嚴重垂直性骨吸收；⑤縱折牙；⑥嚴重根分叉疾病。排除標準：①融合根；②牙支持骨減少牙槽骨吸收超過牙根長1/3或不適宜的冠根比；③擬保留牙根不能根管治療；④兩根很接近；⑤根分叉接近根尖；⑥術后不能建立很好的黏膜牙齦環境和附著齦、前庭溝；⑦口腔衛生不良；⑧患者由于經濟、健康、醫療原因不能進行長期治療, 使牙髓、牙周修復治療不能完成。

1.2 方法

1.2.1 牙分隔術5例 選取預做牙分隔術的患牙, 經過完善的根管治療后1周, 局部麻醉下用快速車針在磨牙根分叉處由頰側向舌側切開, 深達根分叉處牙槽骨, 近遠中根間距離2～3 mm,徹底的牙周治療, 牙周塞治劑止血。觀察1周或半個月根據所剩牙量制作兩個鑄造或纖維樹脂樁核, 臨時冠修復。

1.2.2 牙半切術6例 磨牙半切術是將多根牙嚴重破壞的一個牙根連同牙冠一并切除, 保留牙周情況尚好且有一定咀嚼功能的另一部分牙根及牙冠以維持功能［4］。

選取預做牙半切術的下頜磨牙, 為預保留的牙根做完善的根管治療術后行牙半切術, 片切牙冠方法同牙分隔術。片切過程中, 在考慮與鄰近基牙共同就位道的同時也要最大限度保存健康側牙體, 為以后的固定修復創造較好的基牙條件。然后徹底的牙周治療, 牙周塞治劑止血。觀察一周或半個月形成鑄造或纖維樹脂樁核, 臨時冠修復。

1.3 修復設計 術后3個月, 拆除臨時冠觀察軟組織外形正常, 黏膜無并發癥, 牙根無叩痛, X線顯示拔牙創骨充填良好, 余留牙根牙周狀況良好, 根據不同的術式、余留牙根狀況選擇合適的修復。

1.3.1 牙分隔術后的兩個牙根若牙根粗壯穩固可設計成兩個前磨牙形態的單冠, 若兩個牙根較細樁核固位力不足可做聯冠設計或內冠相連外冠磨牙形態, 但要加大排溢溝外展隙、減徑、減小咬合面積, 降低合力。

1.3.2 牙半切術后根據余留牙根、鄰牙及對頜牙狀況選擇不同的修復設計。余留牙根遠中為游離端, 牙根支持力薄弱,對頜為可摘局部義齒, 可與鄰牙做聯冠設計, 分擔牙合力,增強穩定性, 修復缺失部分牙體；若余留牙為遠中牙根, 牙根粗大且近中鄰牙健康, 可做雙端固定橋設計。牙半切術后應力值明顯高于術前, 固定修復后應力值明顯降低, 雙端固定橋優于單端固定橋設計［5］。故一般不考慮單端固定橋設計。

1.4 療效評定標準［6］成功：咀嚼功能恢復良好；修復體穩固, 無破損；基牙無繼發齲, 無冷熱刺激痛；牙周無明顯炎癥反應；X線檢查無牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收。有效：咀嚼功能恢復稍差, 咀嚼硬物欠佳；修復體穩固, 無破損；基牙無繼發齲, 無冷熱刺激痛；牙周輕度慢性炎癥反應；X線檢查無牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收。失敗：咀嚼功能恢復差, 不能咀嚼硬物；修復體松動, 破損；基牙松動繼發齲, 冷熱刺激痛；牙周嚴重炎癥反應；X線檢查牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收明顯。總有效率=(有效+成功)/總例數×100%。

2 結果

術后6個月、1年、18個月進行跟蹤觀察.1例分隔術聯冠修復后1年連接體處牙齦腫痛拆除重做；1例作為固定橋基牙牙周膜增寬, 經調合、牙周治療后有效；其余9例成功均無牙周、牙體病變, 修復體穩固完整, 咀嚼功能良好。總有效率90.91%。

3 討論

3.1 嚴格把握適應證 選作牙半切術、分隔術的患牙中,預留牙根穩固粗壯, 合適的冠根比是修復治療成功的首要條件。牙分隔術主要用于髓底穿孔和根分叉疾病, ＜2 mm的穿孔可MTA等高分子材料修補, ＞2 mm的穿孔和嚴重根分叉疾病未波及牙根的病變可采用分隔術, 將根分叉處完全開放與外界直接相通, 再進行徹底牙周治療, 引流通暢, 便于控制炎癥治愈感染。對于下頜磨牙一個根嚴重垂直性骨吸收、根折或一個根鈣化不能根管治療消除根尖炎癥而另一個根完好可行牙半切術, 保留健側牙根進行適當的修復, 彎曲細小的牙根即使牙周及根尖疾病也不適宜保留。

3.2 手術過程 手術過程中的注意事項：①切開牙冠時平牙槽嵴頂不能降低牙槽嵴高度及牙槽間隔骨質, 以免降低牙根穩固性。②由于術后牙量減少, 抗力不足, 建議進行鑄造或纖維樁核修復, 增加抗力與固位。③為防止余留牙根過萌或向缺隙側傾斜移位需做臨時冠修復, 不僅恢復了一部分咀嚼功能還可增加生理刺激促進傷口愈合。

3.3 修復體設計及制作要點 修復體設計原則 牙分隔術后修復時, 根分叉處要注意防止冠外形過突, 便于自潔控制菌斑；減小頰舌徑、近遠中徑, 加大外展隙排溢溝, 保留頰舌側三角間隙［7］。本報告中1例分隔術后內冠相連外冠磨牙形態修復, 術后一年發生牙齦腫痛拔除, 就是因為追求形態完美, 按常規設計制作, 忽視了分隔術后根分叉處的特殊狀況, 導致牙齦腫痛。拆除重新制作后6個月觀察牙齦色澤形態正常無牙周袋形成。牙半切術后可采用單冠、聯冠或固定橋修復。研究表明患牙半切術后與鄰牙做固定橋修復其根部各部位應力值較修復前分布更均勻, 原根分歧去的應力值明顯減小, 與正常值接近［8］。本報告中多采用雙端固定橋修復, 個別采用單端固定橋修復。采用單端固定橋設計時余留牙根必須粗壯, 缺失部分的牙體盡量少修復或不修復, 以減小合力, 增加穩固性。雙端固定橋要短, 余留牙根粗壯, 外形便于控制菌斑, 咬合要減少負荷和側向接觸, 用全冠作固位體, 橋體的設計要便于自潔, 組織面為改良鞍式, 外展隙要大。

3.4 修復后的維護 修復后的維護很重要, 主要是牙周的維護。

4 小結

對由于牙體、牙周疾病而無法保留完整牙冠的下頜磨牙,在經過完善的根管治療、牙周治療后, 進行牙分隔術及牙半切術, 利用保留的部分健康牙體做冠修復、固定橋修復是保持牙列完整、維持咬合關系、行使咀嚼功能的好方法。但制作中應注意適應證的選擇, 掌握操作要點, 以提高成功率。本報告樣本量不多, 選擇的病例多為青壯年, 對老年病例缺乏觀察與研究, 存在一定的不足, 有待進一步深入。

［1］ 徐莉, 曹采芳.截根術后臨床療效觀察. 臨床口腔醫學雜志.1992(8):74-76.

［2］ 張曄纓, 袁志萍, 蘇劍英, 等.老年人縱折牙的修復及療效.解放軍醫學雜志.2002.27(7):635-636.

［3］ 袁志萍, 張曄纓, 李紅梅, 等.牙齒半切術在磨牙保存治療中的應用研究. 解放軍醫學雜志.2003.28(8):730-731.

［4］ 任鐵冠.牙周病臨床.武漢：湖北科學技術出版社.2002:242.

［5］ 龍欣, 鄭潔, 果利, 等.應用牙半切術保留牙根裂臨床研究.臨床和實驗醫學雜志.2008, 7(2):125.

［6］ 劉治慧, 陳舜岳, 嚴齊會, 等.牙半切術聯合固定修復下頜第二磨牙保留中的應用.口腔頜面修復學雜志.2011.12(6):342.

［7］ 馬軒祥.口腔修復學.第5版.北京：人民衛生出版社.2003.168.

［8］ 周書敏.截根術牙半切術后不同修復設計的應力分析.中華口腔醫學雜志.1999.34(1):42.

2014-09-02］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.075

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