脛骨遠端Pilon骨折的臨床治療與分析

丁玉輝

脛骨遠端Pilon骨折的臨床治療與分析

丁玉輝

目的 觀察分析鎖定鋼板治療不同暴力所致的脛骨遠端Pilon骨折的臨床療效。方法 26例脛骨遠端Pilon骨折患者, 根據受力方向分為軸向高能量暴力組(15例)和扭轉型低能量暴力(11例),采用鎖定加壓鋼板內固定手術治療。觀察治療后的手術效果。結果 軸向高能量暴力組15例, 優(yōu)4例,良7例, 可3例, 差1例, 優(yōu)良率73.33%(11/15)。扭轉型低能量暴力組11例, 優(yōu)5例, 良5例, 可1例,優(yōu)良率90.91%(10/11)。本組總優(yōu)良率80.77%。結論 鎖定加壓鋼板內固定手術治療扭轉型低能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折和軸向暴力所致的Ⅱ型骨折。軸向高能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折, 關節(jié)面破壞嚴重, 建議使用外固定支架結合有限內固定方法較為合理。

Pilon骨折；鎖定加壓鋼板內固定；軸向暴力；扭轉暴力

隨著現代建筑業(yè)和交通業(yè)的快速發(fā)展, 脛骨遠端Pilon骨折的發(fā)病呈上升趨勢, 這種骨折是最難治療的骨折, 并且治療方法也存在較多爭議［1-3］, 選取2013年5月～2014年3月本院采用鎖定鋼板治療Pilon骨折26例, 效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共26例, 其中男20例, 女6例,年齡18～70歲。致傷原因：車禍傷11例, 墜落傷15例。閉合性損傷20例, 開放性損傷6例, 病程1～18 h, 平均病程4.5 h。按照受力方向分為軸向高能量暴力15例(軸向高能量暴力組), 扭轉型低能量暴力11例(扭轉型低能量暴力組)。按Ruedi和Allgower分型：Ⅱ型14例, Ⅲ型12例(軸向暴力7例, 扭轉暴力5例)。急診手術11例, 延期手術15例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手法復位：糾正踝關節(jié)半脫位, 并用彈力繃帶加壓包扎, 石膏托外固定。對開放性骨折, 徹底清創(chuàng),一期縫合, 對于不穩(wěn)定者可也臨時用克氏針固定。復位后要抬高患肢, 保持功能位, 靜脈滴注脫水劑和抗生素等。本組例患者急診手術12例, 延期手術14例(分別在傷后7～10 d腫脹消退后手術)。對于開放性骨折, 確認傷口無感染、體溫正常后進行手術。

1.2.2 手術方法 ①復位固定腓骨, 踝關節(jié)外側切口, 沿腓骨后緣做與腓骨平行切口, 切開皮膚、皮下, 將腓骨骨折解剖復位并用鋼板和拉力螺絲固定, 已恢復腓骨骨折的脛骨遠端長度。②顯露脛骨下端關節(jié)面及臨時固定：踝關節(jié)前內側切口, 沿內踝前緣距脛骨嵴外側1 cm, 有遠端向近端做前內側直切口, 注意與踝外側切口保留7 cm寬前側皮橋。切開皮膚、皮下及伸肌支持帶, 并深達骨膜, 不做皮下分離, 在脛前肌與前側筋膜之間內側切開, 分離至骨膜, 顯露脛骨下關節(jié)面, 復位并暫時用克氏針固定。③骨移植經骨干骺端端松質骨崁壓后缺損, 可采用取髂骨移植填充。要注意對移植骨有適當壓力, 量足夠, 以促進愈合及防止畸形。④脛骨干骺端固定：根據軟組織條件, 骨折類型術中情況選擇固定脛骨采用鎖定加壓鋼板(LCP鋼板)固定。固定中應強調不論何種情況, 都應考慮使用有限簡單內固定, 減少骨與軟組織損傷, 降低并發(fā)癥；對于嚴重干骺端粉碎骨折, 應使用標準AO技術, 將選擇鋼板固定于脛骨內側面, 以防止出現內翻畸形；當前側皮質粉碎且后側骨塊較大時, 可在前面用小的“T”形鋼板固定, 以提供穩(wěn)定的前側支撐。

1.3 療效評定標準［2］參照Mazur等制定的踝關節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng), 優(yōu)：關節(jié)功能評分＞92分, 無痛, 步態(tài)正常,無腫脹, 踝關節(jié)活動正常；良：關節(jié)功能評分87～92分、輕度疼痛, 正常步態(tài), 踝關節(jié)腫脹, 有大于正常75%的活動范圍；可：關節(jié)功能評分68～86分, 正常步態(tài), 中度腫脹, 踝關節(jié)活動時疼痛, 有大于正常50%的活動范圍；差：關節(jié)功能評分＜65分, 休息或行走時疼痛、跛行, 踝關節(jié)明顯腫脹,活動范圍少于正常的50% 。

2 結果

軸向高能量暴力組15例, 優(yōu)4例, 良7例, 可3例, 差1例, 優(yōu)良率73.33%(11/15)。扭轉型低能量暴力組11例, 優(yōu)5例, 良5例, 可1例, 優(yōu)良率90.91%(10/11)。本組總優(yōu)良率80.77%。隨訪10個月～1年6個月, 無切口裂開、皮膚壞死、深部感染發(fā)生, 無截肢及骨不連病例。經X線拍片檢查, 骨折愈合時間7～28周, 平均愈合時間18周。

3 討論

脛骨Pilon骨折是較常見的骨折, 治療方法至今仍存在很大爭議, 特別是在手術時機的選擇和手術方法的選擇上,更是頗多爭議。為了更加詳細的觀察何種外傷暴力下所導致脛骨Pilon骨折, 作者對26例患者, 根據受力類型進行精確分類和治療, 并進行分析。

3.1 兩種暴力所致的脛骨Pilon骨折的病理損傷機制 軸向暴力多是由于高處墜落, 足部著地, 身體重力產生的向下垂直的作用力, 與足部著地時, 地面對重力產生的反向作用力的暴力點, 正好在踝關節(jié)面。而踝關節(jié)面由脛骨下端關節(jié)面與距骨上關節(jié)面組成, 軸向作用力是高能量暴力, 直接導致關節(jié)面內陷, 前后踝及干骺端骨質粉碎, 分離, 軟組織損傷嚴重, 多數伴有腓骨骨折［4］。受傷時足部位置不同, 又有跖屈、背伸和軸向垂直暴力等所致脛骨下端骨塊分離大小不一。扭轉暴力多是由于滑到或絆住腳前摔, 暴力為低能量, 所致脛骨遠端骨折呈螺旋形, 干骺端粉碎性骨折及關節(jié)面破壞較輕。

3.2 脛骨關節(jié)面復位時注意問題［2］①脛骨外側關節(jié)面復位, 尤其是在合并腓骨骨折時, 隨著腓骨長度的恢復, 脛骨外側的關節(jié)面的骨折塊經常被下脛腓韌帶牽拉發(fā)生進一步移位, 且其位置較深, 容易造成復位困難。②由于骨折后脛骨干骺端發(fā)生壓縮及粉碎, 缺乏明顯復位標志, 因此應利用距骨頂作對照。③因脛骨遠端關節(jié)面整體壓縮, 術中對脛骨關節(jié)面經常估計不足, 應當適當過度復位, 始終保持關節(jié)面平行。術中必須進行X線檢測。

3.3 鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折分析 本組采用鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折26例。其中扭轉型低能量暴力所致骨折11例, 優(yōu)良率為90.91%, 效果較好。軸向高能量暴力所致Pilon骨折15例, 優(yōu)良率為73.33%, 全組總優(yōu)良率為80.77%,與廖宏偉等［2］報道的88.5%相近。分析本組軸向高能量暴力所致的嚴重Ⅲ型脛骨Pilon骨折, 手術切開復位內固定優(yōu)良率低, 并發(fā)癥多, 為此對于脛骨遠端嚴重粉碎及關節(jié)面難以復位者, 可以考慮應用外固定架固定, 以維持其對位對線而獲得骨性愈合。對于合并脛骨及距骨關節(jié)面廣泛缺損嚴重開放新損傷亦可考慮擇期關節(jié)融合術, 外固定架固定［3］。季瀅瑤等［5］報道治療的82例Pilon骨折患者, 其中35例行有限內固定結合“T”形超關節(jié)外固定支治療, 經6個月～5年隨訪, 有限內固定結合外固定支架組療效最佳, 并發(fā)癥發(fā)生率最低。使用外固定支架結合有限內固定的方法治療高能量損傷性或開放性Pilon骨折, 降低晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率, 超關節(jié)功能位固定也有利于受損關節(jié)囊及韌帶的功能重建, 防止晚期不穩(wěn)定的發(fā)生。

綜上所述, 鎖定加壓鋼板內固定手術治療扭轉型低能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折和軸向暴力所致的Ⅱ型骨折。軸向高能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折, 關節(jié)面破壞嚴重, 建議使用外固定支架結合有限內固定方法較為合理。

［1］ 陳孝平, 汪建平.外科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 695-698.

［2］ 廖宏偉, 洪云飛, 王愛國, 等.脛骨遠端L型鎖定鋼板治療Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折.中國實用醫(yī)刊, 2012, 39(23):89.

［3］ 王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 800-803.

［4］ 詹玉林, 夏榮剛, 陳旸, 等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2011, 26(10):894-896.

［5］ 季瀅瑤, 胡廣, 林昌孝.手術Pilon骨折82例分析.中國矯形外科雜志, 2002, 10(3):243-244.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.049

2015-05-21］

453600 河南省輝縣市中醫(yī)院骨傷科