腰麻-硬膜外聯合麻醉在股骨頸骨折手術中的應用

王玫

腰麻-硬膜外聯合麻醉在股骨頸骨折手術中的應用

王玫

目的 回顧性觀察布比卡因腰硬聯合麻醉(CSEA)在股骨頸骨折手術中的應用效果。方.100例股骨頸骨折實施腰-硬聯合麻醉下手術治療患者。手術類型是人工股骨頭置換；股骨頸內固定術；全髖關節置換術。記錄麻醉起效時間, 麻醉平面, 麻醉效果, 比較麻醉前后血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征變化。結.100例患者中.12例發生輕微血壓下降, 治療后恢復, 術后1 d隨訪, 6例發生尿潴留, 給予留置導尿, 術后第2天, 自主排尿功能恢復。結論 CESA在股骨頸骨折手術中, 起效快, 術后麻醉并發癥少效果良好可以推廣。

腰-硬聯合麻醉；股骨頸骨折手術；應用

隨著生活質量的提高, 我國老年人口的數量逐漸增加。老年人各系統功能開始衰退, 骨質疏松, 應激能力下降等生理特點。致使股骨頸骨折的發生率逐年升高。隨著經濟的發展, 人們對生活質量的要求越來越高。手術治療, 可以減少患者臥床時間, 長期臥床而引發的并發癥, 提高了患者生活質量, 從而成為股骨頸骨折患者有效和首選的治療方法。近幾年來, 臨床上對術后認知功能障礙(POCD)認識的提高, 選擇對患者生理功能干擾小, 應用范圍廣, 效果確切的麻醉方法和藥物, 對患者整個手術治療的成功起著非常關鍵的作用。本麻醉科, 對100例股骨頸骨折實施手術治療患者實施, 腰-硬聯合麻醉, 效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2012年2月～2013年6月, 本院骨傷科實施股骨頸骨折手術的患者100例。ASAⅡ級或Ⅲ級, 無椎管內麻醉禁忌證。年齡60～102歲, 男65例, 女35例。術前合并不同程度高血壓者69例；同時合并高血壓、糖尿病患者23例。T波和ST異常, 心律不齊, 竇性心動過緩者18例。

1.2 手術方法 采用人工股骨頭置換術54例；全髖關節置換術40例, 6例行股骨頸加壓孔心螺釘固定。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉前患者準備 由于患者為高齡, 除完善術前常規檢查外, 對合并高血壓、心臟病等疾病的患者。術前與管床醫師協商, 積極對癥治療。合并老年慢性支氣管炎, 慢性阻塞性肺氣腫的患者, 除對癥治療外還應超聲霧化吸入。吸煙者絕對戒煙, 以上有合并癥的患者均做胸部X片, 心肺功能測定, 心臟彩超。并調節患者肝、腎功能, 電解質, 凝血功能, 糾正貧血, 必要時請專科醫生會診, 使患者機能達到能接受手術治療水平。

1.3.2 麻醉前準備 醫護人員要與患者進行充分溝通, 全面了解其病史及病情, 同時做好充分的術前準備, 研究其手術及麻醉適應證［1］。所有患者進入手術室前均未用術前針。進入手術室后靜脈注射長托寧0.01 mg/kg在上肢建立靜脈通路, 麻醉前快速靜脈補充37℃恒溫復方氯化鈉300 ml, 羥乙基淀粉200 ml。常規測心電圖(ECG)、BP、HR、SpO2, 尿置尿管患者, 監測尿量。持續低流量面罩給氧。采用重比重液時, 患肢在下；輕比重液時患肢在上。實施側臥位脊麻穿刺,確定第4腰椎脊突方法確定L2～3或L3～4椎間隙。

1.3.3 實施麻醉方法 取患肢在上的臥側位, 頭下墊枕, 使脊柱處于水平位。選L3～4椎間隙穿刺。取患肢在下的側臥位頭下墊枕, 手術臺呈頭高腳低位約10°選L3～4椎間隙穿刺。采用針內針法, 硬膜外穿刺成功后, 取25 G腰穿刺針刺入蛛網膜下腔, 見腦脊液流出后, 往頭部方向以10～15 s的速度注入輕比重液0.75%的布比卡因2 ml+注射用水1 ml混合液(1.8～2.5 ml)注入量根據患者的身高、體重計算。或者重比重液0.75%布比卡因1.5 ml+10% G.1 ml, 隨時詢問患者的感覺。撥出腰穿針, 再向頭側置入導管3.5 cm, 固定好導管, 酌情追加藥物。立即協助患者平臥。5～10 min之內調整麻醉平面,嚴格控制在T10以下。平面低時采用頭低位, 如果效果不滿意,硬膜外腔給予2%利多卡因2 ml進行試驗劑量, 以后酌情追加。平面高者, 抬高床頭15～20°。觀察15 min后協助其他工作人員擺放手術體位。

1.3.4 麻醉患者管理記錄 麻醉成功后.10 min患者血壓下降主要因交感神經節前纖維被阻滯, 使小動脈擴張, 周圍血管阻力下降, 血液淤積于周圍血管, 回心血量減少, 心排出量下降等造成。心率可減慢是因為部分交感神經被阻滯,迷走神經相對亢進所致［1］。因此應仔細觀察生命體征, 詢問患者感受, 血壓下降時, 先采取快速補液, 不緩解時靜脈滴注麻黃堿7.5 mg。心率低于60次以下者, 酌情給予阿托品應用, 患者體位移動前后, 詳細記錄生命體征, 觀察患者的反映。整個手術過程, 持續低流量氧氣吸入。

2 結果

100例患者中12例發生輕微血壓下降, 經過快速補液200～300 ml, 麻黃堿75 mg靜脈滴注后恢復平穩, 隨訪無一例患者發生頭痛及神經并發癥。術后1 d隨訪, 術中未留置導尿管的患者, 6例發生尿潴留, 給予留置導尿, 術后第2天,自主排尿功能恢復。全組麻醉效果滿意, 肌松良好, 呼吸,循環功能無明顯波動。術后均給予鎮痛泵應用, 效果良好。

3 討論

100例患者中年齡最小60歲, 最大102歲, 患者年齡較大。股骨頭置換手術時間40～60 min；全髖關節置換手術時間70～120 min, 實施手術時間長。老年人身體組織和器官的結構和功能都發生退行性改變, 全髖關節置換手術創傷大,出血多, 為確保手術患者的安全。選擇適當的麻醉方法及合理的麻醉管理至關重要［2］。呂德榮等［3］在《腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者全髖關節置換術中的應用》一文中提到CSEA彌補了連續硬膜外麻醉(EA)的不足, 麻醉藥用量小,麻醉起效快, 效果確切, 手術區域肌肉松馳完全, 麻醉管理方便。李萌［4］在《全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術(HR)的臨床分析》一文中提出, 全身麻醉起效時間是腰-硬聯合麻醉的4倍, 全身麻醉用藥量是腰硬聯合麻醉的9倍。術后不良反應全身麻醉比腰-硬聯合麻醉發生率高。

綜上所述, 給予高齡患者實施麻醉, 會導致心臟指數、肺活量等情況出現大幅度的降低。特別是有合并癥如高血壓、冠心病的患者。選擇腰-硬聯合麻醉將連續硬膜外麻醉和脊麻的優點結合起來, 在使用中藥量較小, 且起效時間快, 同時能夠讓患者肌肉徹底放松, 減少患者發生過敏反應的概率,術后麻醉并發癥少。

［1］ 曾因明.麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社.2008:1.

［2］ 李薇青, 石江海.高齡患者全髖關節置換術的麻醉方法探究.中國現代藥物應用.2011.5(14):46-47.

［3］ 呂德榮, 張景暉, 陸研, 等.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者全髖關節置換術中的應用.新鄉醫學院學報.2013, 60(6).461-463.

［4］ 李萌.全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術(HR)的臨床分析.臨床研究.2014(2):86-87.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.091

2014-08-15］

459000 河南省濟源市第一人民醫院手術室