經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤25例臨床研究

王霄鵬

經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤25例臨床研究

王霄鵬

目的 觀察經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤的臨床療效。方.25例直腸腫瘤住院患者均行經肛門內鏡顯微手術。觀察患者手術時間、住院時間、創面出血及遠期隨訪情況。結果 手術均成功實施, 無死亡患者。手術時間平均(94.24±25.08)min；術中創面出血10～80 ml, 均經電凝和縫合成功止血。術后住院時間7～9 d, 平均住院時間7.8 d。術后3個月復查腸鏡, 未見腫瘤復發。結論 經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤療效較好, 不良反應少, 值得臨床推廣。

肛門；內鏡顯微手術；直腸腫瘤

隨著微創技術的發展, 經肛門內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery, TEM)已越來越多地應用于臨床, 尤其是早期直腸癌和其他直腸腫瘤。TEM是一種兼有內鏡、腹腔鏡和顯微手術三種先進技術優點于一身的經肛門切除直腸腫瘤的微創保肛手術方法, 由德國的醫生Buess 和Mentges于1980～1983年研發, 并于1983 年首次應用于臨床［1］。TEM主要特點如下：①可視圖像由立體視鏡獲得, 所以清晰度高, 手術視野深度大；②設備固定后, 器械插入和操作在同一平面上, 較腹腔鏡利于操作；③能治療經肛門傳統器械不能到達部位的直腸腫瘤［2,3］。有學者報道［4］, TEM的并發癥發生率為4.3%, 復發率為7.0%, 顯著低于普通外科手術。2014年1～7月沈陽市肛腸醫院肛腸科對25例直腸類癌患者采用TEM進行治療, 取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽市肛腸醫院2014年1～7月住院的25例直腸腫瘤住院患者, 其中男16例, 女9例；年齡27～60歲,平均年齡(48.26±11.71)歲。入選標準：①術前病理診斷為腺瘤, 腫瘤累及腸壁直徑不足1/2周；②術前病理診斷為高級別上皮內瘤變或直腸癌, 直腸腔內超聲顯示腫瘤未侵及固有肌層者；③T2期或T2期以下直腸癌, 患者拒絕傳統根治性手術；④直腸占位, 直腸腔內超聲提示直腸類癌, 腫瘤直徑＜2 cm。排除標準：①T2期以上直腸癌或術前考慮有淋巴轉移或遠處轉移的直腸癌患者；②多發性腫瘤患者；③全身狀況差, 無法耐受全身麻醉者。

1.2 方法 根據腫瘤在直腸內的方位決定體位, 所取體位應保證將腫瘤放于術野的正下方。全身麻醉。擴肛約兩指寬后向直腸內插入長度適當的特制直腸鏡, 在照明下找到病灶后將直腸鏡固定在手術床上。蓋上直腸鏡的后面板, 插入電

視鏡, 連接各種管線及顯示器后向直腸腔內注入CO2氣體,調節氣壓控制在1.6～2.0 kPa。從直腸鏡后面板插入針形電刀和組織鉗, 在瘤體的四周用電刀電凝出切除的標記線, 切線應距腫瘤邊緣1 cm以上。手術從瘤體的右側緣切開黏膜直至腸壁外脂肪層, 用組織鉗輕輕牽起切開的瘤體側, 然后沿標記線將瘤體包括整塊腸壁完整切除。取出標本后, 用可吸收滑線將直腸創面作橫向行進的連續縫合。最后用鉚釘固定縫線［5,6］。

2 結果

2.1 患者基線情.25例患者, 腫瘤位于直腸后壁者8例、右側壁者7例、前壁4例、左側壁6例。TNM分期：T0N0M.10例, T1N0M.13例, T2N0M.2例?；颊吣[瘤直徑平均(1.8±0.7)cm。病灶距離肛緣平均(7.6±2.4)cm。

2.2 手術情況 TEM均成功實施, 無死亡患者。手術時間75～120 min, 平均手術時間(94.24±25.08)min；術中創面少出血10～80 ml, 均經電凝和縫合成功止血。術后住院時間7～9 d,平均住院時間7.8 d。術后病理檢查均確診為直腸類癌, 基底和切緣未見病變累及。術中有1例電刀切除腫物, 誤傷腸管,局部修補后預后良好。

2.3 隨訪 術后3個月復查腸鏡, 創面基本愈合, 預后良好未見腫瘤復發。

3 討論

直腸類癌具有潛在惡性, 其大小決定不同的治療方案：對于直徑＜2 cm的患者, 其大多不會侵犯肌層, 不會發生淋巴結轉移, 多為低度惡性, 僅需局部切除。超過2 cm者, 其多侵犯肌層并有淋巴結的轉移。惡性程度較高, 應按照癌的要求做根治性手術［7］。結合術后病理和隨訪, 作者認為, 若腫瘤≤1.5 cm、浸潤深度未超出黏膜下層、無淋巴結轉移者,可行TEM局部切除。直腸類癌TEM完全切除標準為基底無類癌組織, 各邊緣0.2 cm以上非類癌組織。對于直徑0.5 cm左右的直腸類癌, 可采用內鏡黏膜切除術進行治療。

TEM治療直腸類癌, 其并發癥主要是出血、穿孔、腸瘺及肛門失禁等［8］。因此, 在操作的過程中要避免出血。對于切除過程中發現有顯露的血管, 必須及時進行電凝止血：小的血管可以直接燒灼, 大的血管可以鉗夾后燒灼。最后, 用可吸收線縫合創面, 既能起到止血目的, 也可以保護創面。TEM的另一嚴重并發癥是腸穿孔及腸瘺。在TEM治療之前,常規予以腸道準備, 加上TEM是在直視下進行。因此, 出現的穿孔一般較小, 其腹膜炎及皮下氣腫的體征往往較輕。術中發現穿孔應及時縫合, 結合術后禁食、抗炎、半臥位等治療,患者一般可以避免再次手術修補。在操作過程中, 要始終保持視野清晰, 充分認清操作的層面, 盡可能在黏膜下層完成操作。反復行黏膜下層注射, 有助于避免穿孔的發生。

［1］ Lamping DL, Spring B, Gelenberg AJ. Effects of two antidepressants on memory performance in depressed outpatients: a doubleblind study. Psychopharmacology(Berl).1984, 84(2):254-261.

［2］ 石洋, 龐野, 張錫朋, 等.低位直腸癌經肛門局部切除療效觀察.中國綜合臨床.2012.28(10):1087-1089.

［3］ 賈平.直腸癌手術治療的方法與進展.腫瘤學雜志.2005.11(6):465-468.

［4］ Maslekar S , Beral DL, White TJ, et al. Transanal endoscopic mircrosurgery:where are we now? Dig Surg.2006.23(1-2):12-22.

［5］ Guerrieri M, Baldarelli M, de Sanctis A, et al.Treatment of rectal adenomas by transanal endoscopic microsurgery.15 year’s experience. Surg Endose.2009.24(2):445-449.

［6］ 邱輝忠, 林國樂, 吳斌, 等.經肛門內鏡下110例直腸腫瘤的切除術.中華普通外科雜志.2010.25(8):642-644.

［7］ 呂厚山.結腸與直腸外科學.北京：人民衛生出版社.2002: 804.

［8］ Lee EJ, Lee JB, Lee SH, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors-1, 000 colorectal ESD cases: one specialized institute's experiences. Surg Endosc.2013.27(1):31-39.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.039

2014-09-03］

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