胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的臨床效果分析

張恒 錢如林

胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的臨床效果分析

張恒 錢如林

目的 探討采用胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的臨床治療效果。方法 對80例采用胸膜纖維板剝脫術治療的慢性結核性膿胸患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組80例患者均順利完成胸膜纖維板剝脫術, 術中平均出血量為(620±75)ml。術后病理均證實為結核性, 所有患者術后恢復良好, 無肺炎、胸腔出血、肺部持續漏氣等并發癥發生, 其中切口感染3例, 在術后3周內予以二次縫合后愈合良好?；颊咝g后肺復張良好, 無明顯殘腔, 均臨床治愈出院?？菇Y核療程滿后隨訪, 無結核復發病例。結論 采用胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸臨床效果顯著, 是一種合理的手術方法, 同時配合術后正規抗結核治療, 可有效防止復發。

慢性結核性膿胸；胸膜纖維板剝脫術；療效

目前我國結核病的防治工作仍然刻不容緩, 結核病已不是一個單一疾病的問題, 而是一個嚴重的公共衛生問題。慢性結核性膿胸患者病程時間長、體質差, 致死致殘率較高,大都是因為早期結核性胸膜炎未得到有效治療或肺部結核病灶破潰到胸膜腔所致［1］。臨床一般將病程超過3個月未治愈的膿胸稱作慢性膿胸［2］。慢性結核性膿胸內科保守治療效果差, 應該盡早行外科手術治療。本院胸外科2008年3月～2013年3月采用胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸患者80例, 取得了較好的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2008年3月～2013年3月本院收治的80例慢性結核性膿胸患者, 采用胸膜纖維板剝脫術治療。其中男57 例, 女23 例, 年齡18～63歲, 平均年齡(36.7±6.8)歲。膿胸部位：左側28例, 右側43例, 雙側9例；其中膿胸向肋間破潰、破出皮膚形成竇道1例, 不合并支氣管胸膜瘺。患病時間3個月～5年, 平均病程(15.0±7.5)個月。所有患者均臨床明確診斷為結核性膿胸。胸部CT提示胸膜增厚及纖維板形成, 患側肺受壓局部不張。肺內病變范圍較廣或有空洞及痰菌陽性患者剔出研究, 術前均接受正規抗結核治療至少2周以上療程。

1.2 臨床表現 ①全身癥狀：低熱、乏力、盜汗、胸悶等。②患側胸廓塌陷、肋間隙變窄, 呼吸運動減弱, 語顫減弱,叩診濁音或實音。聽診呼吸音減低或消失。③胸部CT檢查顯示：患側胸廓塌陷, 肋間隙變窄, 胸膜增厚, 包裹性積液,可見液性暗區, 纖維板形成, 膈肌抬高。嚴重者氣管及縱隔偏向患側, 脊柱側彎, 彎向對側, 肋骨聚攏, 有時可見融合。

1.3 術前準備 行支氣管鏡檢查, 常規應作此項檢查, 以了解支氣管內膜情況。術前糾正貧血、低蛋白血癥, 改善患者全身情況。術前至少行正規抗結核治療2周以上, 對于肺部有明顯病變的術前至少抗結核治療3個月以上。

1.4 手術方法 全身靜脈復合麻醉雙腔氣管插管下進行,術中患側肺萎陷, 術野暴露好, 有利于手術操作。一般選用后外側切口充分暴露術野, 對于局限性膿胸可選用腋下切口；可先從胸膜外剝離增厚的壁層胸膜, 紗墊填塞壓迫止血, 然后選擇粘連較少的縱隔面較易分離肺組織和壁層胸膜。最后處理纖維板和臟層胸膜之間的粘連, 完全松解肺的所有粘連,盡可能不損傷肺組織, 如遇臟層胸膜纖維板較薄與胸膜粘連實為緊密, 不可強求完整分離, 可將纖維板網格狀切開, 以利于術后肺復張。術后繼續抗結核治療。

2 結果

本組80例患者均順利完成胸膜纖維板剝脫術, 術中平均出血量為(620±75)ml。術后病理均證實為結核性, 所有患者術后恢復良好, 無肺炎、胸腔出血、肺部持續漏氣等并發癥發生, 其中切口感染3例, 在術后3周內予以二次縫合后愈合良好。患者術后肺復張良好, 無明顯殘腔, 均臨床治愈出院?？菇Y核療程滿后隨訪, 無結核復發病例。

3 討論

結核性膿胸(tubercular empyema)多由于早期結核性胸膜炎的滲出未得到有效治療, 肺結核空洞破裂到胸膜腔而引起,脊柱結核的椎旁膿腫、肋骨和胸壁的結核病灶, 也可以形成結核性膿胸［3］。該病早期如能及時發現, 可以通過局部胸腔引流和全身抗結核治療治愈, 但是, 該病在初期無特異性的臨床表現, 使相當一部分患者沒有得到及時有效的治療, 逐漸形成慢性結核性膿胸, 形成慢性膿胸后, 內科保守治療難以治愈。增厚的胸膜纖維板使胸廓塌陷、縱隔向患側偏移、膈肌抬高固定, 呼吸功能嚴重受損, 青少年患者會因此身體發育受到嚴重阻礙, 所以對于這些患者, 應選擇早期胸膜纖維板剝脫術, 首先通過手術可消滅膿腔, 防止支氣管胸膜瘺、膿胸外穿胸壁等并發癥發生, 同時可通過剝除增厚的壁層胸膜, 使肺盡早復張, 阻止胸廓畸形的進一步發展, 最大限度保護和恢復肺功能。

國內學者研究表明［4］, 目前治療慢性膿胸的術式可首先選擇胸膜纖維板剝脫術, 胸膜纖維板剝脫術可以徹底消滅膿腔, 使肺完全復張, 因此也是治療慢性膿胸的根治性術式。可選用后外側切口或者腋下切口暴露術野, 先從胸膜外剝離增厚的壁層胸膜, 紗墊填塞壓迫止血, 創面滲血多的用溫鹽水紗墊壓迫填塞和術中應用止血藥物, 以減少出血。然后選擇粘連較少的縱隔面較易分離肺組織和壁層胸膜。最后處理纖維板和臟層胸膜之間的粘連, 完全松解肺的所有粘連, 盡可能保護肺組織、胸腔重要臟器及神經, 胸膜纖維板剝脫術可以徹底消滅膿腔, 又能夠保持胸廓完整性, 解除病灶對肺的壓迫, 患者肺功能可以得到最大限度恢復。有學者報道［5］,將近90% 的患者肺功能在術后半年內得到了明顯改善, 近45%的患者工作能力可以得到完全恢復。顯然, 胸膜纖維板剝脫術已成為治療慢性結核性膿胸的理想根治性手術［6］。

在手術時機的選擇上, 過去的觀點認為至少抗結核治療3個月以上才能夠手術。有學者研究認為［7］, 在發病6周前,纖維板尚未形成, 術后并發癥多.3個月后再手術, 長期的粘連會導致剝離后肺組織復張不良, 造成纖維板殘留較多, 認為發病后6周～3個月是手術的最佳時機。認為慢性結核性膿胸的手術指征：對于有全身癥狀和肺部有明顯病灶的患者, 術前應正規抗結核治療不少于3個月, 而對于初診明確診斷的結核性膿胸, 也沒有全身癥狀, 但影像學上已經存在胸廓塌陷、包裹積液、胸膜增厚、纖維板形成, 可以進行全身抗結核治療2周后, 選擇手術治療, 這樣既能在結核藥的保護下防止術后并發癥發生, 也可以阻止胸廓畸形進一步發展, 可以較好保持胸廓的正常形態, 較早的去除胸腔內結核病灶, 還可以避免肺葉切除, 最大限度保護和恢復肺功能。本研究術后有3例出現切口感染, 為一般細菌感染, 可能和患消耗性疾病體質較差及近年濫用抗生素導致的細菌耐藥問題有關。

胸膜纖維板剝脫術是將增厚的纖維板從壁層胸膜和肺表面剝離下來, 解除纖維板對肺組織的束縛和對胸廓的固定,使受壓的肺組織復張從而使肺的通氣功能得到恢復, 胸廓的呼吸運動得以恢復, 保持胸廓的正常形態和功能。本研究80例慢性結核性膿胸患者均順利行胸膜纖維板剝脫術, 術后病理均證實為結核性, 所有患者術后均未行呼吸機輔助呼吸,無死亡病例發生, 獲得臨床治愈。術后繼續抗結核治療, 療程滿后隨訪, 無復發病例, 患者生活質量得到明顯改善,

綜上所述, 胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸臨床效果顯著, 是一種有效且合理的手術方式, 可以明顯改善患者術后肺功能, 術后繼續正規抗結核治療, 能有效防止術后復發, 提高了患者的生存質量。

［1］ 張滿賜, 錢鼎烽, 趙敏, 等.少數民族地區結核性膿胸手術治療35 例分析.西北國防醫學雜志.2010.31(4):297-298.

［2］ 鄒衛, 王科平, 許棟生, 等.慢性結核性膿胸合并呼吸衰竭手術治愈1例分析.中國誤診學雜志.2009, 9(28):7028-7029.

［3］ 徐侃, 葉波.結核性膿胸的外科治療.中國醫師進修雜志.2006.29(27):30-33.

［4］ 鄒衛, 潘宴青, 劉政呈, 等.胸膜纖維層剝脫術治療慢性結核性膿胸71例.中華臨床醫師雜志(電子版).2011.5(22):6823-6825.

［5］ 王煒, 陳昶, 張運曾.胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸114例. 中國胸心血管外科臨床雜志.2009.16(1):78.

［6］ 顧愷時.顧愷時胸心外科手術學.上海:上?？茖W技術出版社.2003:597.

［7］ 何鋒, 李遠航, 王小英, 等.胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸手術時機的選擇.臨床肺科雜志.2010.15(9):1254-1255.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.033

2014-08-29］

450000 河南省胸科醫院胸外科