2014年我院中藥飲片處方調查與分析

郭海祥 劉營 王學軍

2014年我院中藥飲片處方調查與分析

郭海祥 劉營 王學軍

目的 利用本院信息管理系統進行數據統計, 對本院中藥飲片處方的書寫、臨床診斷、配伍禁忌、用藥劑量、味數、煎服方法、重復用藥、用藥金額以及毒性藥品的使用等情況進行調查分析。發現本院2014年中藥處方的臨床使用存在的問題為中藥飲片處方存在劑量偏大、藥味偏多、煎服方法和臨床診斷不規范等。所以必須加強中藥處方的管理工作, 為臨床用藥安全和合理用藥提供參考, 促進臨床合理用藥。

中藥飲片處方；中藥使用存在的問題；合理用藥

中藥是我國傳統醫學的重要組成部分, 在我國擁有悠久的歷史。隨著現代中藥藥理的不斷研究, 其應用范圍越來越廣泛。然而由于人們對中藥特點的認識不足以及使用不當等因素, 導致不良反應事件頻繁發生, 這使得人們對中藥的安全性日益關注。為使本院中藥飲片處方更加規范, 保障醫療安全, 現對本院2014年中藥飲片處方進行分析、點評, 以達到促進合理用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1～12月中藥飲片處方,采取每月隨機抽取1周(周末除外)的中藥處方共計7214 張。

1.2 方法 以《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范( 試行)》、《中藥處方格式及書寫規范》、2010版《中華人民共和國藥典》、《北京市中藥飲片調劑規程》以及中醫藥理論知識等為依據, 進行處方點評。利用Excel軟件對點評結果

進行統計分析。

2 結果

2.1 臨床診斷不規范 調查顯示, 本院臨床診斷缺失案例1～12月分別為49、26、33、62、84、75、62、81、82、70、58、64例, 共746例, 占處方總數的10.34 %, 因本院病房實行電子處方, 其處方格式未列臨床診斷這一項, 故調劑人員很難根據診斷判斷其用藥是否合理。建議聯系信息科更改處方格式, 完善臨床診斷, 以便調劑人員有據可循［1］。臨床診斷與用藥明顯不符：3月2例、8月1例、9月2例、10月1例、12月2例, 共8例, 占處方總數的0.11%。如臨床診斷為氣虛,用藥卻是炒麥芽200 g, 連服3劑, 殊不知炒麥芽主要用于回乳, 沒有補氣的作用。中醫診斷病名不規范1月3例, 共3例,占處方總數的0.04%。可見醫師在開具處方時, 要認真細致,開具處方時應嚴格按照衛生部(現衛計委)頒發的《處方管理辦法》及《中藥處方格式及書寫規范》要求書寫, 積極核對,避免出現不合理處方。

2.2 書寫格式不規范 調查顯示, 本院中藥飲片處方書寫格式基本規范, 其問題主要體現在病房手寫處方上, 其中：處方前記、后記缺項：1月4例、2月5例、8月1例、9月1例, 共11例, 占處方總數的0.15%, 如有的處方調劑人員調配完畢處方后未簽名, 更有甚者一張病區處方未寫床號, 未寫用法, 給調劑人員確認發藥對象及審核用藥合理性造成了一定的困難。藥名含糊不清：1月5例、2月1例、3月1例,共7例, 占處方總數的0.10%, 書寫不清, 極易混淆, 給調劑人員帶來很大麻煩, 同時降低了醫療工作的準確性。涂改未簽名：2月2例, 共2例, 占處方總數的0.03%, 這種現象大大降低了中藥處方的安全性和嚴謹性。

2.3 藥味配伍 本調查顯示本院藥味配伍基本合理, 占處方總數的97.53%；但其中有一類“單包”現象比較突出, 占處方總數的2.47%, 有的處方中1～2味藥單包, 更有甚者, 處方中13味藥全部單包, 究其原因, 是患者另行需要某種配藥,而醫師圖方便順便就在當前處方中開具, 并注明“單包”,以備患者他用, 作者認為這種做法是不可取的。處方是具有法律效力的醫療文書, 其中的每味藥都應當是為特定患者的臨床診斷服務的, 添加其他無關藥品, 不僅是對患者不負責任, 也是對醫師自身醫療安全的忽視。

2.4 毒性飲片 調查結果可以看出, 本院超劑量使用毒性飲片1～12月分別為10、10、7、13、18、7、16、18、10、11、5、12例, 共137例, 占所有毒性飲片處方的16.71%。本院超劑量使用的毒性飲片主要集中在有毒及有小毒的藥品上, 劇毒藥材的飲片基本很少有超量使用的情況。而出現問題較多的藥材主要包括川楝子、蛇床子、全蝎、水蛭、艾葉、苦杏仁等藥物。因此類藥材毒性很小, 引發不良反應的幾率較低,所以臨床醫師以及調劑的藥師往往重視不夠, 超量使用屢見不鮮, 而且很少有雙簽字, 這就無形中加大了醫療風險。

2.5 給藥劑量 調查顯示, 本院超劑量使用藥材非常普遍,占總處方的35.24%。其中, 超量在10 g以內的共769例, 占10.66%, 11～20 g的共1540例, 占23.93%, ＞21 g的47例, 占0.65%。由此可以看出, 本院超劑量主要集中在11～20 g, 重點藥物為葛根、北沙參、赤白芍、生熟地、瓜蔞、炒酸棗仁、元胡、當歸、炒萊菔子、肉蓯蓉、茯苓、雞血藤等, 有的飲片甚至遠遠超出常用量, 如生黃芪開到120 g, 生石膏開到100 g等, 造成這樣的原因, 包括：①飲片質量方面。一些再生能力較差的藥材, 產量大幅度提高, 但藥材質量卻難以得到應有的保證［2］, 因此, 一些醫師在使用這些藥品時, 會有意加大劑量。②辨證論治的需要。辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則, 是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。很多藥物, 不能機械的根據某一藥量, 而有些時候的超劑量用藥, 恰恰能反映中醫辨證論治的全面靈活的特點, 自古就有“中醫不傳之秘在于量”一說。如白芍用6～30 g有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之效, 用量30～45 g, 利尿而不傷陰［3］；又如白術, 5～15 g可以健脾止瀉, 而60～80 g卻可以益氣通便, 出現雙向調節的作用［4］, 若完全拘泥于藥典的劑量范圍, 則很難達到治療效果。③有的醫師為了增大銷售量故意增大藥物劑量, 尤其是滋補類藥物。現在隨著對中醫藥的重視, 中藥的不良反應日漸突出, 相關報道屢見不鮮, 傳統意義上的“中藥無毒說”已經相繼遠去。但仍有部分醫師, 不關注現代藥學的發展, 依賴經驗用藥, 導致了藥物的超量使用。

2.6 煎服方法 調查顯示, 本院煎法錯誤的處方共995例,占全部處方的13.79%, 服法錯誤的處方共17例, 占總處方的0.24%。由此可以看出, 本院煎法錯誤率較大, 其主要體現在腳注上, 如處方中等含有揮發油的藥品降香、砂仁、薄荷等,久煎有效成分易分解的藥品如鉤藤等不寫后下；礦物藥生龍骨、紫石英等, 需要久煎減毒的藥品如制附子等不寫先煎,有的甚至寫后下等。此類現象多是由于醫師的不細心、不重視造成。殊不知腳注的不合理能夠直接影響藥物的作用, 輕則影響療效, 重則增加藥物的毒性。所以要醫生提高警惕,對于煎服方法要重視。

2.7 重復用藥 本次調查結果顯示, 本院重復用藥的情況趨近于零, 2014年僅1例, 占處方總量的0.01%, 究其原因是醫院信息系統(HIS系統)的廣泛應用, 讓處方應付規范化、科學化, 以前容易出現的一張處方開兩味甘草, 或者處方前面開夜交藤、后面開首烏藤的現象基本杜絕。可見, 中藥飲片處方信息化管理對于監測重復用藥現象具有重要意義。

2.8 用藥金額 本調查顯示, 本院2014年處方金額在0～50元為748例, 占處方總量的10.37%；51～150元為2137例,占處方總量的29.62%；151～250元為2228例, 占處方總量的30.88%；251～600的為2012例, 占處方總量的27.89%；600元以上為89例, 占處方總量的1.23%。結果表明, 本院2014年底處方金額主要集中在151～250元內, 但也有部分處方價格偏高。究其原因一部分是與中藥材市場供應不足、中藥種植和生產成本提高有一定關系, 另一部分是由于本院新進部分貴重藥品的過度應用, 如天山雪蓮、靈芝、紅景天、紅芪等, 此類藥物多為滋補之品, 臨床應用過多, 有濫用藥物之嫌。醫師要根據實際情況開處方, 過度應用滋補藥材,不僅達不到療效, 而且對藥品也是個極大地浪費, 對患者的經濟情況也是個挑戰。

2.9 用藥味數 本調查顯示, 本院2014年處方用藥味數偏多, 主要集中在11～15味, 共3221例, 占總處方量的44.65%；其次為2～10味, 共1821例, 占總處方量的25.24%；16～20味, 共1629例, 占總處方量的22.58%；單味藥445例, 占處方總量的6.17%；21～30味相對較少, 共97例,占處方總量的1.34%；＞31味僅1例, 占處方總量的0.01%。中醫治病要遵循的原則為整體觀念和辨證論治, 而組方配伍所形成的整體調節功能確實要比單味藥優越, 然而隨著近年來醫師忽視組方規律, 造成配伍不當, 藥味偏多的現象愈加嚴重。中醫的治療效果不在于藥味的多少, 而在于辯證的準確［5］。藥多則力雜, 藥少則力專, 如仲景的麻黃湯、桂枝湯等,雖只寥寥數味卻可直達病灶, 快速顯效, 而隨著藥味的增多,卻難免藥物之間產生相互牽制而降低療效。大處方弊病多,嚴重者可能會引起不良反應。有文獻統計, 隨著藥味的增多,其不良反應的幾率也會逐漸加大。作者認為, 臨床上應推廣經方的運用, 發揚其“簡、便、效、廉”的特點, 避免盲目多開, 結合自己的臨床經驗巧妙配伍, 并通過藥理學研究光大中醫藥事業。

3 小結

本院中藥飲片處方出現問題較多的地方在于藥味的偏多、處方金額的偏大、超劑量用藥、臨床診斷以及藥物的煎煮方法不當等。

針對這些問題的解決方案, 國家中醫藥管理部門要盡早建立針對中醫藥的相關規定, 將中醫臨床診斷標準化, 對中藥飲片的使用劑量進行全面梳理, 以達到適應實際情況的需求；醫院的管理部門要發揮作用, 建立并開展中藥處方點評工作, 對藥品的劑量、臨床診斷、用法等進行點評, 以糾正臨床中常出現的問題；中醫師作為中藥飲片處方的主要開具者, 除了要加強自己相關專業外, 還要熟悉常用中藥的最新動態, 積極更新知識, 了解藥品的不良反應；中藥調劑人員,要積極加強業務學習, 不斷提高中醫藥文化知識以及審方、點評處方的能力, 發揮職能, 對于不合格處方要敢于提出意見, 只有這樣才能有效地促進中醫藥的和諧發展。

［1］ 潘家炘, 高婷, 郭燕.我院3425張中藥處方的調查與分析.中國藥房, 2008, 19(3):239-240.

［2］ 周順.影響中藥療效常見因素分析.湖南中醫藥導報, 2004, 10 (12):43.

［3］ 李邦明, 李勇.15種中藥劑量與療效關系簡述.時珍國醫國藥, 2000, 11(1):87- 88.

［4］ 田中容.淺談臨床中藥劑量的種種差異.中國臨床醫藥研究雜志, 2006(48):64-65.

［5］ 吳瑞廉, 林聲華.淺論中藥處方藥味過多之弊.中國中藥雜志, 1989, 14(7):57-59.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.218

2015-06-17］

平谷區醫院科研項目(2014年平谷區醫院中藥飲片處方調查與分析)(項目編號：Pgyy2014B-20)

101200 北京市平谷區醫院藥劑科