9例維持性血液透析患者內瘺阻塞原因分析及護理要點

于展 崔志鈞

9例維持性血液透析患者內瘺阻塞原因分析及護理要點

于展 崔志鈞

目的 分析維持性血液透析患者內瘺阻塞原因分析及護理要點。方法 回顧性分析9例維持性血液透析內瘺阻塞患者的臨床資料。結果 內瘺阻塞后再次手術見吻合口血栓6例, 內瘺側肢體受壓4例, 在內瘺阻塞的誘因中, 內瘺閉塞前出現冠心病快速心房顫動發作2例, 1例長期低血壓。結論 吻合口血栓是內瘺阻塞的主要原因。保持內瘺通暢和長期使用對維持性血液透析患者至關重要,臨床上應重視宣教并加強內瘺使用前后的觀察與護理, 自我防范中肢體受擠壓非常重要。

動-靜脈內瘺；阻塞原因；護理

動-靜脈內瘺是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路, 它具有感染發生率低、使用時間長、活動方便、穿刺成功率高等優點。良好的動-靜脈內瘺對維持正常的血液透析有重要意義, 對規律性血液透析患者, 血流量充分是保證透析充分性的重要條件。倘若由于種種原因引起動-靜脈內瘺堵塞, 將直接影響患者透析效率和生存質量。本文通過對一組內瘺阻塞的經過及手術分析內瘺阻塞的原因, 探討預防內瘺阻塞的護理要點。現報告如下。

對照組的VEGF含量為(465.48±30.19)%，雷公藤內脂醇濃度為10、20、40 nmol/L的細胞培養上清中VEGF含量分別為(415.24±22.73)%、(323.57±28.26)%、(251.67±32.61)%，與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2005～2010年68例維持性血透患者中9例內瘺阻塞及再次手術的病例。其中男6例, 女3例,年齡34～66歲, 平均年齡52.2歲。原發病：慢性腎小球腎炎5例, 高血壓腎病4例。

3.1 由于成人脊柱側凸存在退變、腰腿神經痛、側凸相對僵硬等，尤其伴有其他系統性疾病患者，如心血管疾病、糖尿病、營養不良以及骨質疏松等都會加重手術難度及風險，所以術前的充分準備和手術評估尤為重要。

1.2 血液凈化方法 采用Fresesius與Nipro血透機, 透析9.0～13.5 h/周, 血流量200～280 ml/min, 透析液流量500 ml/min。內瘺穿刺選擇繩梯樣、紐扣樣兩種方法。動脈穿刺向吻合口方向, 靜脈穿刺為向心方向。動脈穿刺點離吻合口＞2 cm, 采用日本產Nipro一次性動靜脈穿刺針。結束時均采用消毒小紙球壓迫針孔。

2 結果

超臨界CO2絡合萃取法靈敏度和準確性高、選擇性好、無溶劑二次污染，重復性好，有效成分損失少，但其不易選出合適的配合劑，儀器設備價格較高。

3 討論

3.1 內瘺阻塞的原因 文獻報道血栓形成、血流量不足、動脈瘤等是內瘺主要并發癥［1］。血栓形成與血管瘤是影響動靜脈內瘺使用及閉塞的主要原因。本組病例阻塞原因分析與文獻報告相仿, 發現吻合口血栓是內瘺阻塞的主要原因。9例中有6例吻合存在血栓, 占本組阻塞病例的66.7%, 與相關研究發現70%內瘺阻塞發生于距吻合部5 cm內血管的百分數略低, 可能與本組病例較少有關。其次, 王方霞［2］提出反復穿刺靜脈壁內膜損傷及壓迫不當, 內瘺形成后, 高壓動脈血流刺激損傷靜脈內皮, 引起靜脈內膜肥厚、纖維化而導致血管阻塞。這些綜合原因不可忽視, 如本組內瘺使用3年以上阻塞者占66.7%。

對照組29例患者中達到顯效標準者15例，有效8例，余者6例無效，對照組臨床總有效率為79.31%；觀察組29例患者中達到顯效標準者16例，有效11例，無效2例，觀察組臨床總有效率為93.10%；觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3.3.1 加強衛生宣教, 重視院外管理 經常宣傳教育患者,認識自我保護內瘺的重要性及自我防范。護理人員要經常囑咐患者在家休息或工作時, 一定防止內瘺側肢體受壓、負重、感染、輸液、測血壓等, 指導患者自己檢測瘺管有無振顫和血管雜音。注意內瘺側衣袖不可過緊, 洗澡時勿搓內瘺側肢體。本組有44.4%的患者內瘺阻塞前有肢體擠壓史, 提示自我防范中肢體受擠壓非常重要。

內瘺使用時間10～11年2例, 4～7年2例, 3年2例, 使用1年、1個月、1 d各1例。使用3年以上阻塞者占66.7%。阻塞后再次手術見吻合口血栓6例, 內瘺側肢體受壓4例,在內瘺阻塞的誘因中, 內瘺閉塞前出現冠心病快速心房顫動發作2例。1例長期低血壓。臨床表現：低血壓, 血流量不足各3例, 手臂水腫1例, 手術后再通7例。改對側前臂中心做內瘺2例。見表1。

3.3 預防內瘺阻塞的護理要點 保持內瘺通暢和長期使用對維持性血液透析患者至關重要, 臨床上應重視宣教并加強內瘺使用前后的觀察與護理。

3.2 內瘺肢體受壓是血栓形成的重要原因 作者認為反復內膜損傷、小球壓迫止血不當對血栓形成很重要。本組病例內瘺側肢體受擠壓非常明確, 受壓后血管內膜損傷, 吻合口血流量減低是不可忽視的原因, 而冠心病快速心房顫動, 長期低血壓是內瘺閉塞常見誘因。

3.3.2 選用合理的穿刺方法, 減少血管內膜損傷 穿刺方法可直接影響到內瘺的使用壽命。穿刺前檢查評估內瘺側血管有無感染、紅腫、硬結、動脈瘤；有無震顫及血管雜音,選擇合適的穿刺點。文獻報道［3］兩種方法：繩梯法和紐扣法。作者體會前者較適用, 可減少內膜損害, 減少動脈瘤的發生。關于動脈血管穿刺多數采用逆血流方向, 而近年來有作者提出順血流方向可避免和推遲動脈瘤的發生, 值得重視。

3.3.3 按壓方法也是保護內瘺的重要環節 術后按壓不當,過輕或過重, 都會造成皮下血腫。嚴重血腫可導致血管硬化、周圍組織纖維化及血栓形成等, 造成內瘺的閉塞。拔針時,壓力要適當, 以既能止血又能感到血管震顫為好［4］。

3.3.4 透析中嚴密觀察血壓和心臟情況 透析患者長時間低血壓, 經常出現快速心律失常、心力衰竭也可引起內瘺阻塞。醫護人員應及時調整患者脫水量或適當補液, 并對心律失常與心力衰竭有針對性處理。

總之, 吻合口血栓是內瘺阻塞的主要原因。保持內瘺通暢和長期使用對維持性血液透析患者至關重要, 臨床上應重視宣教并加強內瘺使用前后的觀察與護理, 自我防范中肢體受擠壓非常重要。

［1］ 王質剛.血液凈化學.北京：科學技術出版社, 1992:68.

［2］ 王方霞.動靜脈內瘺血栓形成的原因及護理.中國血液凈化, 2004, 3(4):227.

［3］ 葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐.上海：復旦大學出版社, 2001:296.

［4］ 關廣聚, 時一民.臨床血液凈化學.濟南：山東科學技術出版社, 2003:7.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.159

2015-04-28］

116033 大連市甘井子區人民醫院(于展)；大連醫科大學附屬第一醫院(崔志鈞)