經陰道子宮瘢痕修補術治療子宮切口憩室18例臨床分析

周靜 陳萍

經陰道子宮瘢痕修補術治療子宮切口憩室18例臨床分析

周靜 陳萍

目的 探討經陰道子宮瘢痕修補術治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨床價值。方法 對18例剖宮產術后子宮切口憩室的病例資料進行回顧性分析。結果 平均手術時間(42±3)min, 術中平均出血量(30±15)ml, 平均住院時間(5±2)d, 術后隨訪6～12個月, 術后平均正常月經來潮時間(27±4)d, 其中15例治愈, 治愈率為83%, 1例患者于術后9個月復發, 復發率為6%；2例患者病情好轉, 好轉率為11%, 1例患者術后癥狀無改善, 無效率為6%, 經陰道子宮瘢痕修補術治療子宮切口憩室的手術總有效率94%。平均住院費用7000元左右, 社會效益顯著。結論 經陰道子宮瘢痕修補術治療剖宮產術后子宮切口憩室保留了患者的生育功能, 符合微創理念, 又是安全、價廉、手術要求較低的術式, 值得臨床推廣。

經陰道子宮瘢痕修補術；子宮切口憩室

近年隨著剖宮產率的不斷攀升, 剖宮產術后子宮切口憩室的發病率呈明顯上升趨勢。子宮切口憩室主要以經期延長或子宮不規則出血為癥狀, 若合并憩室妊娠有妊娠部位破裂、大出血, 導致患者休克、死亡的可能。關于子宮切口憩室目前還沒有統一的治療措施及指南。本文對本院2012年12月～2014年9月剖宮產術后子宮切口憩室的18例病例資料進行回顧性分析, 探討經陰道子宮瘢痕修補術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月～2014年9月在本院住院行經陰道子宮瘢痕修補術治療子宮切口憩室的18例患者,年齡22～43歲, 平均年齡(31.2±3.5)歲, 均無高血壓、糖尿病等疾病。

1.2 臨床表現 18例患者平素月經周期及經期均正常。在剖宮產術后雖然月經周期正常, 但其中14例患者出現經期延長, 最長達13 d。4例患者因不規則陰道流血而就診。

1.3 診斷 患者排空膀胱后行陰式超聲檢查, 提示子宮下段峽部瘢痕處可見不規則液性暗區, 最大直徑為10～25 mm,平均直徑(13±3)mm, 與宮腔相通, 該處子宮肌層菲薄, 最薄處為2～6 mm。或宮腔鏡下見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室, 內可見暗紅色黏液滯留。結合患者臨床表現、陰道超聲或宮腔鏡檢查結果, 術前診斷為子宮切口憩室［1］。

1.4 手術方法 患者采取膀胱截石位, 常規碘伏消毒鋪巾。放置陰道拉鉤暴露宮頸, 在宮頸兩側緣結締組織內注射垂體后葉素1支(5U), 金屬導尿管探查膀胱最低處, 在其稍下方將陰道前壁黏膜切開, 鈍性加銳性分離膀胱宮頸間的疏松組織,上推膀胱, 向下方牽拉宮頸, 于子宮峽部水平可觸及明顯凹陷或伴囊性感, 同時結合探針探查宮腔, 在探針指引下切開憩室, 可見到暗紅色黏液流出, 并切除憩室周圍瘢痕組織,用1號薇喬線連續縫合子宮切口, 并間斷加固, 手指及探針再次探查子宮峽部有無薄弱處, 可吸收線連續縫合陰道前壁切口, 碘伏紗布填塞陰道, 術后留置導尿, 常規使用抗生素預防感染；術后24 h取出陰道紗布并拔除尿管。出院后患者定期門診隨訪。

1.5 療效判定標準［1］①治愈：患者經期縮短至1周之內,無異常子宮出血, 復查B超子宮下段剖宮產瘢痕處液性暗區消失；②好轉：患者經期仍超過7 d, 但較前縮短2 d以上,復查B超子宮下段剖宮產瘢痕處液性暗區較前消失或縮小；③無效：患者經期縮短少于2 d或仍有陰道不規則出血, 復查B超子宮下段剖宮產瘢痕處液性暗區范圍無明顯變化；④復發：術后3個月癥狀治愈或好轉, 但之后再次出現經期延長或不規則陰道流血, B超提示子宮下段剖宮產瘢痕處液性暗區仍存在, 以治愈或好轉判定為總有效。

2 結果

18例患者手術順利, 術中術后無并發癥發生, 均未輸血。患者手術時間30～105 min, 平均手術時間(42±16)min, 術中出血量15～55 ml, 平均出血量(30±15)ml, 住院時間3～10 d,平均住院時間(5±2)d, 平均住院費用7000元左右。術后隨訪6～12個月, 術后追蹤患者月經恢復情況, 并于術后3個月復查B超了解憩室及切口恢復情況。術后正常月經來潮時間平均為(27±4)d, 其中15例治愈, 治愈率為83%, 1例患者于術后9個月時再次出現經期延長, 復發率為6%；2例患者病情好轉, 好轉率為11%, 1例患者術后癥狀無改善, 無效率為6%, 經陰道瘢痕修補術治療子宮切口憩室的手術總有效率94%。術后患者均未出現陰道不規則流血。

3 討論

剖宮產子宮切口憩室是子宮的黏膜向壁層外突出, 出現局部擴張或囊狀的突起［2］。Wang等［3］應用經陰道超聲測量子宮下段統計剖宮產子宮切口瘢痕缺陷的發生率為6.9%。但并不是所有剖宮產術后的患者均會發生剖宮產子宮切口憩室, Bij de Vaate等［4］歸納子宮剖宮產切口憩室的病因和影響因素主要為子宮下段切口位置的選擇、縫合技術、切口局部愈合的情況和其他多方面因素。子宮切口憩室可出現經期延長和陰道不規則出血, 若囊胚著床于該處即發生了剖宮產瘢痕處妊娠, 甚至有發生瘢痕處妊娠破裂及大出血而危及生命的可能［5］。關于剖宮產術后子宮切口憩室的診斷, 付鳳仙等［6］認為最簡單、經濟的檢查方法是經陰道超聲檢查, 若同時聯合宮腔鏡檢查能夠更加清晰準確地探查和測量出剖宮產子宮切口憩室局部創面的情況及殘存肌層的厚度, 有助于進一步確定治療方案。本院通過經陰道超聲了解剖宮產術后患者子宮下段峽部瘢痕處是否存在液性暗區, 或宮腔鏡檢查發現子宮峽部前壁切口瘢痕處形成凹陷, 并結合臨床表現來做出子宮切口憩室的診斷, 經陰道子宮瘢痕修補術無需考慮該處肌層厚度。由于藥物治療僅對部分患者有效, 且存在停藥后復發的特點, 故目前多數報道, 均以宮腔鏡或聯合腹腔鏡手術治療為主。經宮腔鏡下切開憩室下緣及周圍組織, 達到引流憩室內積血而緩解癥狀的目的。研究認為在宮腔鏡下施術需選擇子宮下段剖宮產瘢痕處殘存肌層的厚度至少為2～3 mm的患者, 否則有子宮穿孔和(或)膀胱損傷的可能［7］。且該法僅能對癥治療, 因為在宮腔鏡下無法直接縫合, 不能真正修補子宮切口憩室, 雖去除了憩室, 但卻擴大了薄弱處面積, 故有遠期復發甚至癥狀加重、增加剖宮產瘢痕處妊娠、胎盤植入等的可能性。宮腹腔鏡聯合手術雖然可以彌補宮腔鏡無法縫合的缺點, 但腹腔鏡需要昂貴器材, 對腹腔鏡器械和臨床醫生的技術要求較高, 術后仍有切口愈合欠佳, 憩室再次形成可能, 且醫療費用也較昂貴［7］, 很難在臨床廣泛推廣。

近年來陰式手術重新得到重視。陰式手術利用陰道這一自然腔道進行手術, 是婦科手術史非常悠久的一種手術方式。另外經陰式手術也不需要特殊昂貴的手術器械, 符合微創原則, 術后恢復快, 利于推廣。回顧性分析本院經陰道子宮瘢痕修補術的18例子宮切口憩室患者, 均無手術并發癥, 不僅具有手術時間短、術中出血少, 手術后疼痛輕、腸道功能恢復快、住院時間短、腹部無瘢痕、醫療費用低, 治療效果好的優點, 而且可一次性完全清除病灶, 保留了患者生育功能,尤其適用于有生育要求的患者。統計手術總有效率為94%,平均住院時間5 d, 平均住院費用7000元左右, 社會效益顯著。但同時也發現經陰式手術視野有限, 尤其子宮下段與膀胱或腹膜粘連緊密患者, 宮頸膀胱間隙分離困難, 或因子宮下段位置高, 造成手術縫合困難。所以開展手術初期需要選擇合適的病例, 并不斷提高陰式手術操作的熟練程度。

綜上所述, 經陰道子宮瘢痕修補術是一種符合微創理念,又是安全、價廉、并發癥少、恢復快、手術要求較低的術式,而且保留了患者的生育能力, 是處理子宮瘢痕憩室的安全有效方法, 尤其適于有生育要求的患者, 值得臨床推廣。

［1］ 陳玉清, 常亞杰, 姚書忠.陰式手術在子宮切口瘢痕憩室治療中的應用.中華婦產科雜志, 2012, 47(8):626-628.

［2］ 陳忠年.實用外科病理學.上海:上海醫科大學出版社, 1997: 351.

［3］ Wang CB, Chiu WW, Lee CY, et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position.Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(1):85-89.

［4］ Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, et al.Prevalence, potential risk factors fot development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section:systematic review.Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(4):372-382.

［5］ 任曉紅.子宮憩室妊娠漏吸5例.中國綜合臨床, 2007, 23(4): 322.

［6］ 付鳳仙, 段華, 張素云.剖宮產子宮切口憩室的研究進展.中國微創外科雜志, 2014, 14(10):954-959.

［7］ 蔣學英, 曹霞, 何國照.宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮切口憩室21例分析.中國臨床醫學, 2011, 18(6):865-866.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.051

2015-04-09］

河南省計劃生育科學技術研究計劃資助項目

450000 河南中醫學院第一附屬醫院婦產科

王麗娜