經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折

蘭俊 王濟緯 周崇斌 張凱躍

經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折

蘭俊 王濟緯 周崇斌 張凱躍

目的 探討經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折的療效。方法 使用經三角肌劈開入路鎖定接骨板治療肱骨近端骨折25例。按Neer 分型兩部分骨折19例, 三部分骨折6例。結果 全部病例隨訪11～20個月, 平均隨訪13.7個月, 術中無醫源性腋神經損傷發生, 術后無內固定松動和斷裂發生, 25例患者均達到骨性愈合, 愈合時間13～25周, 平均愈合時間16.2周；肩關節功能按Neer功能評定法評價, 優15例, 良8例, 可2例, 平均評分(88.9±9.3)分, 優良率為92.0%。結論 采用經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折, 具有損傷小、入路相對簡單的特點, 合理的應用能取得較好的臨床效果。

肱骨近端骨折；內固定；三角肌

肱骨近端骨折比較多見, 既往手術的患者多采用經三角肌胸大肌間溝入路治療, 手術創傷較大, 對三角肌的損傷較重, 導致部分患者術后存在一定程度的前屈障礙［1,2］。近年來本院骨科采用經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折25例, 具有損傷小、入路相對簡單的特點, 效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2014年3月本院收治的肱骨近端骨折患者25例, 其中男13例, 女12例；年齡23～71歲,平均年齡43.2歲。入選標準：肱骨近端骨折, Neer 分型為兩部分或三部分骨折。排除因心肺功能不全等全身疾病患者、骨折累及肱骨遠端的患者、拒絕手術的患者。損傷原因：交通事故傷10例, 重物壓傷3例, 摔傷10例, 高處墜落傷2例。閉合性骨折24例, 開放性骨折1例。左側者16例, 右側者9例。按Neer 分型兩部分骨折19例, 三部分骨折6例。合并其他位置外傷者9例, 其中合并頭部外傷5例, 合并胸部外傷4例。送來本院時距受傷時間為1～35 h, 平均時間6 h。常規行患側X線片及CT檢查, 于傷后1～8 d(平均3.5 d)進行手術。

1.2 手術方法 麻醉達成后患者取平臥位, 將患肩墊高, 捫及肩峰的前外側頂點, 沿此點向前外側方向取肩關節前外側縱形切口, 沿肱骨干向遠端延伸至肩峰下5 cm處, 切開皮膚及皮下脂肪后, 顯露三角肌, 捫清三角肌前束及中間束的大致分界線, 順肌纖維方向縱形劈開三角肌, 切開三角肌下滑囊暴露肱骨近端及骨折端, 沿三角肌及骨膜之間的間隙向遠端分離, 形成潛行隧道, 將三角肌和腋神經一并拉開, 若腋神經暴露, 則向兩側稍加分離后妥善拉開, 隧道通過三角肌在肱骨的附著處, 到達遠側骨折端。切口可以向近心端延伸至肩峰上處理可能合并的肩袖損傷。

復位并臨時固定肱骨近端骨折。選擇適當長度的接骨板,經肩關節前外側切口-三角肌腋神經深面隧道插入, 使肱骨所有的骨折線都處于接骨板的固定范圍內。鋼板近端一般置于大結節下5～10 mm處, 若是患者肱骨近端肩峰之間的距離較小, 按照作者以往提出的方法［3］, 將鋼板近端置于大結節＜10 mm, 避免術后肩峰撞擊癥的發生。然后固定肱骨近端及遠端的骨折段, 螺釘勿穿入肩關節腔。拔去臨時固定的克氏針, 探查修復可能存在的肩袖損傷, 徹底止血后沖洗, 逐層縫合, 關閉創口。術中使用使用肱骨近端鎖定接骨板(廈門大博醫療器械貿易有限公司)固定13例, PHILOS接骨板(上海辛迪思醫療器械貿易有限公司)固定12例, 植骨6例。

1.3 術后處理 手術后予脫水、消腫藥物治療。術后第2～3天開始被動鐘擺、前屈及外旋等肩關節功能鍛煉, 并逐步增加運動量和幅度。在無痛原則下, 逐漸開始屈肘, 肩外展、上舉活動。術后3周開始主動功能鍛煉。術后頸腕三角吊帶懸吊固定保護患肢4～6周。

2 結果

本組25例均獲得隨訪, 隨訪時間11～20個月, 平均隨訪時間13.7個月, 隨訪時攝肱骨正側位X線片, 按Neer功能評定法評價肩關節功能［4］。術后無內固定松動和斷裂發生,無醫源性腋神經損傷發生, 均無角肌前束無力癥狀。所有病例均達骨性愈合, 愈合時間為13～25周, 平均愈合時間16.2周；肩關節功能按Neer功能評定法評價, 優15例, 良8例,可2例, 平均評分(88.9±9.3)分, 優良率為92.0%。術后1例出現肩關節半脫位, 予以懸掛固定8周后好轉。

3 討論

肱骨近端骨折的嚴重程度決定治療方案。明顯移位的Neer二部分或三部分骨折, 傳統的非手術方法(如牽引、石膏支架等)很難達到滿意的復位, 長期固定易導致肩、肘關節嚴重功能障礙, 因而對于這類骨折國內外學者［5］大多主張切開復位內固定。

手術方法有克氏針固定、交鎖髓內釘固定、切開復位接骨板固定等。采用克氏針進行治療, 針眼容易感染, 固定力量不強。閉合或是有限切開復位下行交鎖髓內釘固定患者損傷小, 容易愈合。但是交鎖釘手術難度相對較大, 而且進針點可能造成肩袖的損傷, 因而在臨床上尚未推廣［6］。

目前, 切開復位接骨板固定仍是大多數骨科醫生手術治療肱骨近端骨折的首選方案。通過傳統的經胸大肌三角肌間溝入路, 可以很好地暴露盂肱關節, 但存在著如下的缺點：胸大肌三角肌間溝入路需要進行大范圍的組織剝離, 有時需要切開部分三角肌, 術后會導致肩關節前屈及上舉力量減弱而影響肩關節功能的恢復［7］；采用普通接骨板固定的話, 勢必需要骨干處大范圍的剝離, 采用較多的螺釘固定, 這會進一步的破壞骨折端的血供。

采用經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折, 較傳統的經胸大肌三角肌間溝入路切開復位普通接骨板固定, 有以下優點：①顯露較好, 手術切口通過經三角肌劈開入路進行, 切口通過腋神經深面-三角肌下, 直接顯露骨折端。②對肩關節功能的影響小, 經三角肌劈開, 不需要切開部分三角肌在鎖骨和肩峰的止點。③減少了對骨組織血供的影響, 采用鎖定接骨板固定, 鋼板螺釘形成一個穩定的系統, 不需要接骨板緊貼骨面固定, 自攻鎖定螺釘可以經皮擰入, 固定牢靠, 而且明顯減少了對骨組織血供的影響［8］。基于上述優點, 通過這一技術的實施, 本組25例患者取得了較好的治療效果。

術中需要注意以下幾點：①掌握應用指征。復雜的肱骨近端骨折, 復位困難, 需要大范圍的顯露, 對手術的技能要求更高, 因而三角肌劈開入路治療此類骨折患者應該審慎應用。②腋神經的保護。經三角肌劈開入路必須時刻注意對腋神經的保護［9］。腋神經主干距肩峰外側緣的平均距離為63.3 mm,將腋神經從肱骨拉開8～20 mm一般無張力, 能滿足肌肉深面插人鋼板而不被損傷［10］。因此, 術中在肩關節前外側縱向劈開三角肌時, 長度盡量≤6 cm, 若腋神經被暴露出來, 則妥善牽拉, 包括向兩側牽拉三角肌和向體表牽拉腋神經均需小心；接骨板位于腋神經行程周圍的螺釘孔盡量不要使用螺釘固定。③接骨板近端不能超過肱骨大結節, 一般放置在最高點下方5～10 mm, 若是患者肱骨頭與肩峰之間的距離較近,則鋼板盡量低置, 以減少肩峰撞擊癥的發生。

綜上所述, 采用經三角肌劈開入路鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折, 具有損傷小, 入路相對簡單的特點, 合理的應用能取得較好的臨床效果。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.048

2015-06-09］

麗水市醫學重點建設學科科技項目(項目編號：201012)

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蘭俊