腹腔鏡膽囊切除488例分析

呂美權 張昌慶 韓榮亮 鄭世平 鄧光春 王懷良

腹腔鏡膽囊切除488例分析

呂美權 張昌慶 韓榮亮 鄭世平 鄧光春 王懷良

目的 掌握腹腔鏡膽囊切除(LC)手術適應證、手術技巧及手術并發癥的預防和處理。方法 回顧分析488例LC手術患者資料。結果 本組488例全部治愈, 術中中轉開腹23例, 合并其他手術8例, 肝囊腫開窗術5例, 腸粘連松解術7例。本組無死亡及嚴重并發癥發生。結論 只要嚴格掌握LC手術的適應證和熟悉肝門部解剖結構, 其并發癥和損傷將明顯減少, 中轉開腹率將明顯降低。

腹腔鏡；膽囊切除；手術技巧；并發癥

隨著腹腔鏡手術在腹部外科的廣泛應用, LC手術已經成為膽囊結石首選的治療方法。本院于2006年2月～2014年8月共收治LC手術患者488例, 手術效果滿意, 現就手術適應證、手術技巧及手術并發癥的處理提出討論, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組488例, 男176例, 女312例, 年齡16～88歲, 平均年齡52歲, 病程2個月～14年。其中：結石性膽囊炎364例, 膽囊結石伴急性膽囊炎70例, 膽囊息肉54例。合并其他疾病有肝囊腫5例, 繼發性膽總管結石11例,腸粘連7例, 膽源性胰腺炎9例。有腹部手術史者21例, 其中剖宮產術5例, 子宮切除術4例, 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術3例, 脾切除術6例, 闌尾切除術3例。

1.2 手術方法 全部采用氣管插管靜脈復合麻醉, 術前有425例行清潔灌腸, 有138例放置胃管、尿管。術中均采取頭高腳低、左斜臥位, 二氧化碳氣腹, 氣腹壓力在10～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。進腹顯露手術野, 膽囊鉗提起膽囊, 解剖膽囊三角, 分離顯露膽總管、膽囊管及膽囊動脈, 確認膽囊管后, 再行鈦夾夾閉并切斷膽囊管, 最后采用順行或逆行切除膽囊。膽囊床創面用電凝棒徹底止血, 切除的膽囊從劍突下戳孔處取出。若膽囊破裂, 導致膽汁、結石流入腹腔,應吸盡膽汁, 取出結石, 視情況放置腹腔引流管。

2 結果

本組患者中手術時間最長145 min, 最短17 min, 術后平均住院時間6 d。中轉開腹23例, 10例為膽囊頸管部結石壓迫三角區粘連緊密, 解剖不清；11例繼發膽總管結石無法取出；2例為右半結腸切除術后腹腔廣泛粘連, 無法建立氣腹和暴露手術視野。以上病例均治愈, 無一例死亡。

3 討論

3.1 手術適應證 LC手術(尤其是肥胖者), 具有損傷小、臟器功能干擾輕, 患者痛苦輕且恢復快, 住院時間短等優點,已有取代經過百年實踐考驗的傳統開刀法膽囊切除術而成為膽囊良性外科疾病的趨勢, 成為膽囊切除術的“金標準”［1］。需要手術治療的膽囊良性疾病的95%以上可用LC來治療。但由于腹腔鏡器械本身的局限性和手術者本身技術的差異, LC手術存在潛在的危險性, 經常出現許多有關手術中及手術后并發癥的文獻報道, 要引起廣大腔鏡醫師高度重視。作者就本院開展腹腔鏡膽囊切除術的情況對LC適應證談幾點體會：①對于病程長的患者, 且癥狀反復發作, 多次抗炎治療效果不佳者, 手術難度較大。病程時間短, 且首次發作者,手術相對容易。再則急性膽囊炎、慢性結石性膽囊炎急性發作＞72 h手術難度會增大。②如果有膽絞痛及輕度黃疸者, B超檢查提示膽總管直徑＞0.8 cm, 同時合并有肝內膽管結石的應謹慎, 若有條件能行術中膽總管探查, 術中膽道鏡取石的,可行LC術, 否則常規開刀。③急性壞疽性膽囊炎, 膽囊充盈水腫嚴重, 膽囊頸管結石嵌頓, B超提示“雙邊影”, 膽囊壁厚度＞0.8 cm且膽囊三角區粘連嚴重的應慎行。④反復發作的慢性膽囊炎、Calot三角慢性增生, 粘連“似板狀”且解剖不清的應慎行LC。⑤經過檢查高度懷疑為膽囊癌的應慎行LC。

3.2 手術技巧 掌握腹腔鏡膽囊切除的關鍵手術步驟——熟悉肝總管、膽總管及膽囊管三者之間的關系, 要充分顯露上述結構, 在體位上要采取頭高腳低左斜20～30°, 使網膜、十二指腸及胃下移, 就能很好顯露Calot三角和肝十二指腸韌帶［2］。對肝鐮狀韌帶過長, Calot三角粘連或膽囊凹陷于肝葉內等情況, 最好采用“四孔法”, 支撐和抬高肝面, 使膽囊及Calot三角充分顯露；分離解剖Calot三角時應靠壺腹切線(Hartmann袋)切開前、后三角漿膜后, 采取鈍性分離, 沖吸結合, 使三角區脂肪組織被推移或吸盡, 一般能在壺腹的右下方游離出小空間, 并能分辨出與之相連變細的膽囊管,在離膽總管壁1 cm處鈦夾夾閉膽囊管并切斷。提起膽囊頸部, 稍加分離, 即可顯露膽囊動脈, 鈦夾夾緊膽囊動脈, 并靠近膽囊側切斷, 順行將膽囊切除。但少數膽囊有血管變異,在分離時遇到有條索狀管狀組織, 應先用鈦夾夾閉管狀組織,再予以切斷, 以免引起出血, 造成手術困難。另外對膽囊三角解剖不清, 不能確認三管關系, 局部粘連嚴重, 可逆行分離膽囊, 待膽囊管顯露后, 再處理膽囊動脈和膽囊管, 以免損傷肝總管和膽總管。

3.3 術中并發癥的處理

3.3.1 術中出血的處理 ①術中發生出血, 大多是在解剖膽囊三角時, 因層次不清, 組織粘連緊密, 膽囊管、膽總管及膽囊動脈不易辨認, 三角區內組織水腫, 在分離、鈦夾誤切血管所致。②血管的變異, 有的膽囊動脈緊貼膽囊管走行,分離膽囊管時膽囊動脈破裂出血。③分離膽囊時, 特別是壁薄的膽囊和肝內膽囊, 易損傷肝組織造成出血。遇到以上幾種情況, 應仔細辨認解剖關系, 邊用吸引器吸盡手術野積血,邊用小紗塊壓迫止血, 不可盲目上鈦夾止血, 要找準出血點再進行處理。對出血較大, 上述處理效果不佳者, 應立即行中轉開腹止血。對膽囊床滲血, 一般用紗塊壓迫止血, 電凝止血即可。

3.3.2 術中中轉開腹條件 ①術中發現膽囊炎癥較重, 膽囊萎縮于肝組織內, 膽囊三角區粘連嚴重, 膽總管、膽囊管、膽囊動脈解剖不清。②術中高度懷疑膽囊惡變者。③術中出血不止, 疑有膽管損傷者, 應立即中轉開腹。

3.3.3 腹腔引流問題 LC手術可不必常規放置腹腔引流管, 作者認為有以下情況者可放置腹腔引流管：①急性壞疽性膽囊炎, 組織水腫、粘連嚴重, 腹腔內較多滲液。②膽囊腫大明顯, 膽囊床面較寬, 術中滲血較多, 膽囊破潰沖洗后吸不盡者。③年老體弱者為防止膈下積液可選擇放置引流管。

［1］ 陳訓如.腹腔鏡手術的并發癥與對策.昆明:云南科技出版社, 1997:84.

［2］ 錢光相, 吳孟超, 張永杰, 等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的類型及原因分析.中華外科雜志, 1995, 33(11):647-649.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.036

2015-05-08］

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