乳腺癌改良根治術引流管拔除后皮下積液的處理

羅國慶

乳腺癌改良根治術引流管拔除后皮下積液的處理

羅國慶

目的 總結乳腺癌改良根治術后皮下積液的防治及拔除引流管后出現積液的處理體會。方法 回顧性分析74例行乳腺癌改良根治術引流管拔除后出現皮下積液患者的處理方法。結果 74例均行改良根治術, 其中57例只清掃第1、2組淋巴結, 17例清掃至第3組淋巴結。引流管留置7～12 d,平均留置10 d。首日積液≤15 ml的患者經處理后5～9 d愈合, 平均6 d愈合；首日積液＞15 ml的患者,經處理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合。結論 皮下積液的原因是多方面的, 患者情況各異, 因而防治應有針對性, 積液的早期發現, 早期處理, 通常愈合較快。

乳腺癌；改良根治術；皮下積液；術后并發癥

乳腺癌改良根治術為目前手術治療乳腺癌最常用的術式之一, 皮下積液是該術式常見的術后并發癥［1］。臨床有關皮下積液防治的報道多集中在拔管前的階段［2］。對于拔除引流管后出現皮下積液的處理方法亦應重視, 因為處理得當也可使患者順利如期愈合, 不影響后續的治療。本院2010年5月～2014年7月行乳腺癌改良根治術患者338例, 其中拔除引流管后出現皮下積液的患者74例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月～2014年7月行乳腺癌改良根治術, 拔除引流管后出現皮下積液的患者74例, 均為女性, 年齡36～78歲, 平均年齡49.6歲。

1.2 皮下積液的判斷標準 患者拔除引流管次日觀察術區,有波動感, 穿刺抽出積液即可確診。

1.3 手術方法及引流管拔除標準 均行保留胸大肌胸小肌的乳腺癌改良根治術, 均取橫行切口, 腋窩清掃范圍根據術前影像學檢查及術中觸診確定, 對有臨床可觸及腫大淋巴結或術前影像學檢測有淋巴結轉移表現的患者清掃至第3組淋巴結, 對臨床觸診陰性及影像學評估無淋巴結轉移表現的患者只清掃第1、2組淋巴結。手術結束后常規留置22號硅膠引流管一條于腋窩, 根據患者的體型及腋窩深度, 引流管剪3～4個側孔, 常規絲線間斷全層縫合切口, 引流管接胃腸減壓用負壓引流袋, 術畢常規彈力繃帶加壓包扎。觀察引流液連續3 d, 每天少于20 ml即拔除引流管。

1.4 拔管后出現皮下積液的處理方法 對于拔管后每日積液量≤15 ml的患者, 予穿刺抽液后常規加壓包扎；對于拔管后每日積液量＞15 ml的患者, 直接經原引流管口趕出積液并留置膠片引流后加壓包扎。根據積液情況每日或隔日按此方法處理并清洗傷口。

2 結果

2.1 手術結果 74例均行乳腺癌改良根治術, 其中57例只清掃第1、2組淋巴結, 17例清掃至第3組淋巴結。引流管留置7～12 d, 平均留置10 d。

2.2 積液處理結果 拔管后首日積液量≤15 ml的53例,其中清掃至第3組淋巴結的5例, 只清掃第1、2組的48例；＞15 ml的21例, 其中清掃至第3組的12例, 只清掃第1、2組的9例。首日積液≤15 ml的患者經處理后5～9 d愈合,平均6 d愈合；首日積液＞15 ml的患者, 經處理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合。

3 討論

3.1 皮下積液的原因及預防 皮下積液的原因是多方面的,患者情況各異, 因而預防應有針對性。①手術范圍大小以及手術精細程度的影響。皮瓣游離的范圍是相對固定的, 主要是腋窩清掃的范圍, 清掃范圍大, 創傷大, 切斷的淋巴管較多, 術后殘腔范圍大, 引流自然較多。此外, 手術的精細程度也有影響, 手術過程中仔細沿解剖間隙游離, 對明顯的脈管給予結扎, 出血量少, 術后引流量也相對會少。游離皮瓣過程中需注意厚度均勻, 從切緣到皮瓣邊緣的過渡平穩。本組拔管后發生皮下積液的74例中, 57例只清掃第1、2組淋巴結, 17例清掃至第3組, 清掃范圍小的反而所占比例較大。其原因為行手術治療的患者大部分分期較早, 因而大部分只清掃第1、2組淋巴結, 同時在所有只清掃第1、2組淋巴結的患者中, 57例所占的比例低于17例在所有清掃至第3組淋巴結患者中的比例。②患者自身情況的影響。如患者的年齡、體型、體質量指數, 是否合并貧血、高血壓、糖尿病等。隨著年齡增長, 術后愈合時間會相對延長, 尤其對于年齡70歲以上的患者, 會更明顯。對于肥胖或體型較大的患者, 在清掃范圍相同的情況下, 其實際創面較大, 引流的實際量亦會自然增加。對于合并有貧血、高血壓、糖尿病的患者, 由于營養供給、滲出壓力大等的影響, 創面愈合延遲, 為皮下積液埋下隱患, 對于合并此相關疾病的患者, 圍手術期應加以重視, 糾正貧血, 控制血壓, 調控血糖。③術后引流管放置的影響。引流管放置不到位, 引流不通暢是術后積液的重要原因。術后引流管的放置, 文獻報道有單管法, 即引流管只放置于腋窩, 雙管法, 即引流管分別放置于腋窩及前胸壁［3,4］。本院使用單管法接普通胃腸減壓用負壓袋, 因本院觀察皮下積液基本集中在腋窩, 前胸壁因加壓包扎確切, 壓力均勻,發生積液較少, 此外普通胃腸減壓用負壓袋價格便宜, 對減輕患者經濟負擔亦有一定幫助。在包扎方法上, 本院使用傳統的彈力繃帶加壓包扎, 在包扎過程中需注意使用棉墊墊于術區, 使前胸壁至腋窩區域平整過渡, 使用彈力繃帶后胸壁受力均勻, 效果良好。彈力繃帶加壓包扎的時間上, 本院選擇從術后一直至拔除引流管后觀察確認無皮下積液后才停止。單管法、雙管法各有優劣, 因而選擇何種方法需結合各自的條件及包扎、術后換藥的習慣而定, 不能一概而論。④術后飲食調節及功能鍛煉時機的影響。術后傷口愈合與營養狀況密切相關, 在低蛋白的情況下, 創面滲出較多, 愈合減慢,自然成為積液的隱患, 因而營養供給十分重要, 尤其應注意蛋白質的攝入。此外功能鍛煉的時機亦十分重要, 現普遍提倡早期功能鍛煉［5］, 但應注意鍛煉的部位及幅度, 在皮瓣未貼合的情況下, 不建議過早的肩關節鍛煉, 因肩關節的活動可引起胸大肌以及術區皮瓣的活動, 不利于皮瓣貼合, 因而建議肩關節的鍛煉應在確認無皮下積液后進行可能更合適。

3.2 引流管拔除后積液的處理 拔引流管前, 若能保證引流通暢, 較少會出現皮下積液。因而皮下積液多集中在拔引流管后。拔除引流管后第1天的觀察十分重要, 仔細觀察,發現可疑積液后積極診斷性穿刺, 診斷皮下積液并不困難。積液的早期發現, 早期處理, 通常愈合較快。發現積液后,總結經驗有：①及時告知患者傷口情況, 讓其充分了解積液的影響。這可消除患者的顧慮及恐懼心理, 后續才能得到患者的積極配合。飲食上應注意加強營養。功能鍛煉上應暫停患側肩關節的活動。②根據積液量及時予排凈積液。本院選擇以積液量15 ml為界, 在此范圍內的予穿刺抽液, 超出此范圍的, 通常經原引流管口打通原引流管的隧道排凈積液置入膠片引流。對于放置膠片引流的患者應囑患者盡量保持使引流點位于積液處最低點的體位。此過程應嚴格遵循無菌操作, 敷料滲濕后及時更換, 避免感染。對于積液增長較快的應每天處理1次, 對于積液逐日減少的情況可隔1 d處理。③正確的包扎。發生皮下積液后, 包扎尤其重要。正確的包扎可避免積液范圍進一步擴大, 同時縮短愈合時間。本院選擇彈力繃帶加壓包扎, 在包扎的過程中, 非積液區棉墊均勻放置并平穩過渡, 對于積液區應適當增加棉墊的厚度以使包扎后局部壓力適當增加。在纏繞繃帶時注意上下均勻纏繞,以防止患者活動后繃帶卷縮影響加壓效果而導致患者不適。

通常經上述處理后, 患者的皮下積液能及時控制。本組74例, 首日積液≤15 ml的患者經處理后5～9 d愈合, 平均6 d愈合；首日積液＞15 ml的患者, 經處理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合, 效果良好。此外在臨床中發現部分頑固性積液的患者, 本院正嘗試使用穿刺抽液、注射粘連劑、加壓包扎的方法處理, 后續會有進一步的報道。

［1］ 莊振利, 盧華軍, 呂曉東, 等.綜合措施在乳腺癌改良根治術后皮下積液防治中的作用——附45例報告.中華腫瘤防治雜志, 2007, 14(9):714-715.

［2］ 周英, 張正偉.乳腺癌改良根治術后皮下積液40例分析.中華乳腺病雜志(電子版), 2014, 8(2):140-141.

［3］ 付靖, 李靖若, 王燕, 等.早期持續壁負壓吸引對乳腺癌術后皮下積液預防作用的臨床評價.中華臨床醫師雜志(電子版), 2013, 7(7):2830-2832.

［4］ 梁英平, 李俊海, 周燦, 等.單、雙管負壓引流、加壓包扎對乳腺癌改良根治術后皮下積液的影響.現代腫瘤醫學, 2008, 16(10):1704-1706.

［5］ 張靜, 王金星, 吳素梅.乳腺癌患者患側上肢術后護理干預的研究進展.中華現代護理雜志, 2012, 18(6):731-733.

Treatment of subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy

LUO Guo-qing.Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

Objective To summarize experience of prevention and treatment of subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy.Methods A retrospective analysis was made on treatment methods for 74 patients with subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy.Results All the 74 cases received modified radical mastectomy, and there were 57 cases with extracted lymphonodus only in the first and second sets, and 17 cases with extracted lymphonodus to the third set.Drainage-tube retention lasted for 7～12 d, with the average retention time as 10 d.Patients with effusion ≤15 ml at the first day were healed after 5～9 d, with the average heal time as 6 d.Those with effusion ＞15 ml were healed after 6～11 d, with the average heal time as 9 d.Conclusion There were multiple causes of subcutaneous effusion, and condition of patients was also various.Therefore prevention and treatment should be individualized.Early discovery and treatment of effusion can bring fast heal.

Breast cancer; Modified radical mastectomy; Subcutaneous effusion; Postoperative complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.022

2014-12-30］

511518 清遠市人民醫院

羅國慶