嬰幼兒腎積水護理體會

趙丹 鞏艷霞 劉玲 景登攀

嬰幼兒腎積水護理體會

趙丹 鞏艷霞 劉玲 景登攀

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）所致腎積水是小兒外科常見病， 離斷性腎盂成形術是治療先天性腎盂積水的金標準， 近年來本院采用微小切口治療腎盂積水效果良好，術后護理對于小兒腎積水的術后康復至關重要， 2010～2014年本院對42例嬰幼兒腎積水患兒采用微小切口治療， 效果滿意， 將護理的體會進行總結， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用微小切口治療的腎積水均為3歲以下的嬰幼兒， 年齡1個月～3歲， 其中， 男20例， 女22例， 其中單側37例， 雙側5例。36例為產前超聲波發現， 生后隨訪無好轉或有進行性增大， 發現腹部包塊、不對稱或腹部增大18例， 尿路感染5例。本組患兒年齡較小， 無腹疼為主訴患兒， 大多無臨床癥狀。

1.2 方法 所有患兒均采用微小切口腎盂成形術， 術后給予腎盂造瘺， 支架管和橡皮片腎周引流， 術后1～2 d無滲血、滲液拔出腎周引流片， 術后7～9 d拔出支架管， 術后10～12 d拔出腎造瘺。

2 結果

本組42例患兒均恢復好， 無術后尿路感染， 切口感染，吻合口狹窄及吻合口瘺并發癥。

3 護理

3.1 術前護理 患兒術前確診需要查IVP及增強CT， 造影前需行碘海醇皮試， 皮試陰性后才能實施造影， 碘海醇造影使用量為2～3 ml/kg， 按照要求， 造影劑需快速推注， 由于造影劑黏稠， 推注較困難， 常規使用靜脈留置四代套管針。IVP延遲拍片分別為術后5、10、30 min， 1、2 h， 對于顯影較差的巨大腎盂積水有時需延長2～3 h拍片， 增強CT常為注射造影劑后30 min左右。推注造影劑后護士應嚴密觀察患兒面色、呼吸等一般情況， 觀察有無皮疹出現， 一旦有過敏征象，應及時處理。

3.2 術后一般護理 術后當天常規給予呼吸、血壓、心率等生命體征的監護， 注意保暖。患兒麻醉為氣管插管加硬膜外麻醉， 術后呼吸道分泌物較多的患兒， 應給予布地奈德氣霧劑壓縮霧化， 保持呼吸道通暢。雖然該手術為腹膜后手術，對腹腔騷擾較小， 但患兒胃腸道恢復仍需2～3 d， 多數患兒需禁食1 d左右， 待胃腸功能回復后才能進行飲水或開奶。

3.3 引流管護理 患兒麻醉清醒后常較為煩躁， 胃腸道未完全恢復時， 患兒需要禁食或僅僅飲水， 饑餓常會引起患兒劇烈哭鬧和掙扎， 可引起腎盂保留造瘺管損傷腎盂及血尿，可給予鎮靜劑， 出血較多患兒可給予酚磺乙胺止血。患兒安靜后血尿即可自行消失。為避免造瘺管摩擦活動， 可使用不銹鋼護架使腹部懸空， 避免與被褥接觸。患兒年齡較小， 如哭鬧煩躁劇烈患兒可給予約束帶約束手腳， 避免在不注意情況下患兒拔掉或扭曲壓迫造瘺管， 引起意外情況。對于造瘺管應牢靠固定于皮膚， 本組患兒中， 曾有一粗心家長在將患兒從床上抱起時不小心踩到了尿袋， 萬幸的是尿管固定牢靠，尿液引流袋自尿管連接部脫出， 未引起不良后果。本文采用的造瘺管為8～10 F硅膠氣囊導管， 腎盂內有1 ml氣囊， 同時造瘺管體外雙層固定， 最大限度保證了造瘺管的牢靠固定。鼓勵患兒多飲水， 尤其是夜間睡覺前， 以免腎臟分泌尿液少，尿沉渣堵塞尿管。硅膠造瘺管引流效果好， 本組未發生造瘺管被血液尿液污染情況， 對于疑似引流管堵塞患兒可反復擠壓造瘺管， 保證引流通暢。腎盂內放置造瘺管禁忌使用生理鹽水沖洗， 即使疑似堵塞的腎造瘺管也要避免沖洗， 以免引起腎盂及腎周感染。本組曾有患兒術后疑似堵塞， 給予造瘺管擠壓， 增加輸液量， 改變體位， 更換引流袋， 堵塞問題均得到解決。每日記錄小兒造瘺管和經膀胱排泄尿量， 尿液性質、性狀， 每日無菌操作下更壞尿液引流袋。對于不喜歡飲水患兒， 給予靜脈補充液體， 可以避免尿管的堵塞。

術后1～2 d， 由于腎周放置了橡皮引流片， 要嚴密觀察滲出液量、性質， 輔料滲濕要及時更換， 一般術后1～2 d， 滲液量少即可拔出橡皮引流片， 輸尿管支架管一般盤曲后結扎，放置在輔料下方， 換藥時應小心不要拔出。本組曾有支架管滲出尿液現象， 考慮為支架管不小心脫入腎盂內， 將支架管重新結扎或拔出即可解決。支架管的作用是支撐吻合口， 防止吻合口扭曲， 一般7～9 d即可拔出。腎盂造瘺管拔出時只要吸出造瘺管氣囊內液體， 即可順利拔出， 部分縫合較嚴緊時， 可能出現拔出較困難情況， 檢查是否有氣囊內殘留液體，反復抽吸氣囊， 輕輕旋轉， 造瘺管即可拔出。造瘺管拔出前應給予美蘭實驗， 將美蘭自造瘺管注入腎盂， 夾閉造瘺管，藍色尿液很快就會經尿道排出， 部分腎盂較大且腎功能較差患兒可能需5～6 h， 夾閉腎造瘺管1～2 d， 觀察患兒是否有排尿不通暢、發熱、腰疼情況， 如無異常， 才可拔出造瘺管。

3.4 切口護理 由于目前采用微小切口， 切口僅2 cm 左右，術后切口疝很少遇到［1］。但仍需教育患兒避免劇烈哭鬧， 以防切口疝的發生， 雖然切口為皮內縫合， 但由于切口內引流管道較多， 仍需避免切口感染。拔出造瘺管后， 由于造瘺管口徑大， 部分患兒可能會有尿液滲出情況， 讓患兒保持切口處于身體上方， 1 d后， 造瘺口即可愈合。

3.5 術后應觀察患兒排尿情況。注意是否有發熱、尿液渾濁等泌尿系感染情況， 一般術后3個月復查超聲波， 觀察是否有腎盂增大、腎實質變薄的情況， 術后半年可考慮查CT或IVP， 多數患兒會有腎盂明顯縮小， 腎實質明顯變厚的變化， 表示吻合口通暢， 腎積水治愈。術后復查腎盂內仍有積水，不應該視為腎積水復發。

4 小結

小切口離斷性腎盂成形術治療小兒腎盂積水預后良好，術后并發癥發生率為5%左右［2］， 但術后由于管道較多， 嬰幼兒認知及配合能力差， 術后護理難度較大， 尤其是腎造瘺管， 術后治療和護理不當， 有堵塞、出血及脫出的可能性。及時與家長溝通， 讓家長了解診療、護理及恢復情況， 熟悉尿管引流情況及拔出指證， 消除家長的疑慮。通過術后精心治療與專業的護理， 本組患兒均獲得治愈， 無并發癥出現。

［1］ 黃澄如.小兒泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社， 1997: 86-96.

［2］ 景登攀， 張根嶺， 孫曼麗， 等.微創小切口離斷性腎盂成形術治療先天性腎積水.臨床誤診誤治， 2010， 23（12）:1136-1137.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.166

2014-11-24］

475000 開封市兒童醫院外科

景登攀