腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術24例臨床體會

郭二偉 魏淑英 任迎賓

腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術24例臨床體會

郭二偉 魏淑英 任迎賓

目的探討腹腔鏡在直腸癌根治術中的安全性及可行性。方法回顧性分析24例行腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術患者的臨床資料。結果本組24例患者均順利完成手術， 無一例中轉開腹、手術死亡。手術時間為180～260 min， 術中平均出血100 ml。手術切除淋巴結平均6.5個。術后所有患者均順利出院， 無明顯并發癥， 術后隨訪3～38個月未見切口種植及吻合口復發， 1例術后半年復查發現肝轉移， 3例超低位吻合術后出現腹瀉， 10～12個月后恢復正常。結論腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術安全、有效、創傷小、恢復快， 值得臨床廣應用。

腹腔鏡；直腸癌保肛手術

腹腔鏡手術創傷小， 痛苦少， 恢復快， 療效與常規手術相當， 目前該類手術已逐漸被應用于直腸癌的治療中， 有些超低位的直腸癌也能在腹腔鏡下得以保留肛門。腹腔鏡輔助下直腸癌根治術微創效果及遠期生存率均較傳統手術優越， 受到患者歡迎及外科醫師的重視， 得到較迅速的推廣應用［1］。眾多醫學資料顯示， 直腸癌的微創手術在一些比較發達的，具有較好條件的大醫院廣泛開展。目前結合本院自身情況，2008年6月～2011年8月本科對24例直腸癌患者施行腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術， 取得良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者均經結腸鏡活檢病理確診直腸癌， 其中男14例， 女10例， 年齡29～61歲， 平均年齡41.6歲，腫瘤下緣距離齒狀線＞5 cm 18例， ＜5 cm 6例， 術前所有患者均行B超， 胸片， CT， MRI等檢查排除腫瘤外侵及遠處轉移，術后病理分期Dukes A期2例， B期16例， C 期6例。其中高分化腺癌8例， 中分化腺癌12例， 低分化腺癌4例。

1.2 手術方法 所有患者均采用頭低足高截石位， 行氣管插管全身麻醉， 于臍下緣切口， 長約1.5 cm， 置入氣腹針造氣腹，氣腹成功后置入10 mm Trocar， 維持氣腹氣壓在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入30°腹腔鏡， 探察腹腔， 檢查腹腔、盆腔、肝臟， 明確排除臟器無轉移， 腹膜無種植， 無侵及鄰近臟器， 分別于左右髂前上棘及臍連線中外1/3處及恥骨上緣置入10 mm、5 mm Trocar， 用超聲刀解剖腸系膜下血管， 在根部用血管夾夾閉離斷血管， 清掃腸系膜下血管周圍淋巴結，在腫瘤近斷用細布帶結扎腸管， 切開乙狀結腸及直腸外側腹膜， 游離出顯露左側下腹下神經， 左側輸尿管及左側生殖血管， 并注意加以保護， 遵循TME原則， 自骶前間隙下腹下神經淺面向下用超聲刀分離至肛提肌水平， 保持直腸系膜完整。一般先行后方分離， 然后兩側方， 最后沿Denonvilliers筋膜分離前方至前列腺尖部或陰道上段。超低位的直腸癌應切斷骶骨直腸筋膜， 肛尾韌帶或者部分恥骨尾骨肌， 保留肛門內外括約肌復合體， 壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。用腹腔鏡用直線切割閉合器切斷直腸， 擴大左下腹切口， 長約4～5 cm， 用切口保護膜膜保護切口， 自該切口提出直腸及乙狀結腸， 取直腸遠切緣送快速冰凍切片了解切緣有無癌殘留， 在近端距腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸， 置入吻合器釘座， 在腹腔鏡直視下經肛門放入一次性吻合器， 完成結腸-直腸吻合。于吻合口旁放置引流管。

2 結果

24例患者手術均獲成功， 手術順利， 效果良好， 無中轉及死亡病例， 手術時間180～260 min， 術中平均出血量100 ml左右， 24例患者術中術后均未輸血。術后胃腸恢復通氣時間為2.8 d， 術后2～3 d恢復進食， 術后住院時間約6～8 d出院，手術切除淋巴結數平均6.5個， 術后隨訪3～38個月， 發現肝轉移1例， 未發現切口種植、吻合口復發， 所有患者排尿功能均正常。有3例低位直腸癌患者因吻合口距齒狀線＞2 cm，術后腹瀉， 便頻， 口服緩瀉劑可以減輕， 10～12個月后排便恢復正常。

3 討論

直腸癌是我國常見的消化道腫瘤之一， 直腸癌的手術治療一直以來大多采用常規開腹手術， 手術創傷大， 出血多，恢復慢， 切口疼痛時間長。近年來， 隨著社會的進步， 人們對生活質量要求的提高， 腹腔鏡技術的發展， 腹腔鏡輔助下直腸癌根治術已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的術式之一［2］。具有術中出血少， 創傷小， 對機體免疫干擾輕， 術后康復快等優點。目前腹腔鏡直腸癌手術在國內外已被證實是一個安全的手術， 與傳統開腹手術相比雖然手術時間長， 但理論上腹腔鏡手術比開腹手術更具優勢［3］：①腹腔鏡手術能分離足夠低位的直腸， 并對盆腔自主神經叢的識別和保護更確切。②對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確， 能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。③可明顯減少對腫瘤的擠壓， 降低術中癌細胞的轉移率。并且有著以下優點：①術后疼痛明顯減輕， 術后只需用一般止痛藥就能有效控制疼痛。②術后傷口愈合時間短， 第2天患者就可下床活動， 恢復正常活動時間快。③腹壁切口小，外形美觀。④術后胃腸功能恢復快， 進食早， 有利于提高患者術后免疫力。⑤術后并發癥少， 死亡率低。⑥術中出血少。用超聲刀銳性分離方便快捷， 止血可靠， 無熱效應， 不損傷膀胱、前列腺、陰道壁等周圍器官。⑦特別對于一些低位，超低位的直腸癌患者， 腹腔鏡手術能給患者提供保留肛門的機會， 能實實在在地提高患者的生存質量。

但腹腔鏡直腸癌手術必須要遵循腫瘤手術的無瘤技術，癌腫近遠端的腸管切除要有足夠的長度， 直腸系膜的切除要完全按照TME手術原則， 以達到根治目的。TME的操作更大程度地保留肛門及盆腔神經的生理功能， 因此已被眾多學者認可， 并成為當今低位直腸癌的根治術的“金標準”［4］。一定要注意切口與腸管的隔離， 避免切口種植。如保證戳口與套管的密閉， 拔除套管前盡量排盡腹腔內氣體， 以及用蒸餾水加5-氟脲嘧啶沖洗戳口等［5］。

盡管腹腔鏡在直腸癌的手術治療中有了較多的應用， 但是腹腔鏡手術的安全性及在腫瘤根治術中的徹底性仍受到質疑。LORD等于1996年最早報道腹腔鏡結直腸癌手術的平均淋巴結清掃數為8.5枚， 切緣距腫瘤的平均距離為4.5 cm，與開腹手術無明顯差別， 此后多數報道也證實腹腔鏡和開腹手術的切緣距離和淋巴結清掃數量無明顯差異［6］。

本組24例患者無一例中轉開腹， 無一例術后局部及吻合口復發， 術后排便及排尿功能正常。作者認為腹腔鏡直腸癌根治術要嚴格把握腹腔鏡手術適應證， 不能單純為了保肛而保肛， 還要考慮患者的生存期， 既要考慮生活質量， 還要考慮預后， 不能一味追求生活質量而失去了生命。

通過本組患者作者體會到， 腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術有著開腹手術無法實現的優點， 腹腔鏡手術視野寬、空間大、術中對腫瘤的擠壓小、術后腫瘤轉移的幾率低， 本組24例患者中只有1例術后出現肝轉移， 且是術后半年復查發現，不排除術前已有微小轉移病灶。特別是對自主神經叢的保護更準確， 術后肛門括約肌功能及排尿功能良好。只要術者嚴格把握好適應證， 腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術安全、有效、創傷小、恢復快， 值得臨床廣應用。

［1］ 楊世昆， 方登華， 劉斌.腹腔鏡直腸癌根治術的應用.中國內鏡雜志， 2002， 8（3）:109-110.

［2］ 陳越， 倪志海.腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察.當代醫學，2011， 17（2）:114.

［3］ 張朝軍， 梁平， 羅云生， 等.腹腔鏡直腸癌直腸系膜全切除保肛手術的臨床應用.中國普通外科學雜志， 2005， 14（12）:887-889.

［4］ 吳東波， 黃順榮， 吳鴻根， 等.腹腔鏡行TME加保肛手術治療低位直腸癌：附18例報告.中國普通外科雜志， 2008， 17（10）: 956-957.

［5］ 王國斌， 牛彥鋒， 盧曉明， 等.腹腔鏡輔助下結直腸癌手術的療效分析.中國普通外科雜志， 2006， 15（8）:561-564.

［6］ 溫學文， 張彤， 羅勁根.腹腔鏡下直腸癌根治術與開腹手術的療效比較.廣東醫學， 2011， 32（10）:1304-1306.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.042

2014-12-04］

462300 河南省漯河市郾城區人民醫院普外科（郭二偉 魏淑英）；漯河醫專第三附屬醫院普外科（任迎賓）