腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷臨床治療分析

王西山

腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷臨床治療分析

王西山

目的探討腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床治療體會。方法6210例腹腔鏡膽囊切除術患者， 有10例發生膽管損傷， 將這些膽管損傷患者的臨床資料進行回顧分析。結果3例患者術中出現膽管損傷隨即中轉開腹， 其中1例出現膽總管側壁損傷， 2例出現膽總管橫斷傷；7例患者手術后出現膽汁滲漏、黃疸， 其中3例膽總管橫斷傷， 2例膽管壁電灼傷， 2例膽管壁節段性損傷， 依據患者具體情況行吻合術或修補術。對患者進行為期3年的隨訪， 8例患者無膽管炎癥狀， 其中2例肝功能輕度異常，6例肝功能正常；有2例出現膽管狹窄， 而再次實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術后恢復正常。結論腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的因素較多， 主要與操作者經驗不足、膽管結構模糊不清、術式選擇不當及膽管生理解剖變異有關， 依據損傷類型， 盡早選擇合理的術式治療， 是保證遠期治療效果的關鍵， 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷修復重建可以選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合術， 效果滿意。

腹腔鏡膽囊切除術；膽管損傷；臨床體會

腹腔鏡膽囊切除術是臨床常見的膽囊治療手段， 具有微創、美觀、恢復快的優點， 目前已經逐步代替開腹膽囊切除術， 隨著器械以及手術技術的不斷創新， 腹腔鏡膽囊切除術的并發癥也逐漸降低， 但是， 仍有一些術后并發癥不可完全避免， 其中膽管損傷是諸多并發癥中最為嚴重的一種， 其發生率仍占較大比例。本文選取本院2005年3月～2014年2月診治的6210例腹腔鏡膽囊切除術患者展開分析研究， 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取本院2005年3月～2014年2月診治的6210例腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象， 其中有10例發生膽管損傷， 發生率為0.16%， 男4例， 女6例， 年齡27～69歲， 平均年齡（55.3±9.9）歲。

1.2 治療方法 對患者實施氣管內插管全身靜脈復合麻醉后， 對膽管損傷的程度以及部位進行探查， 依據膽管損傷的具體情況實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術或膽管端端吻合+T管引流術或膽管修補+T管引流術。

1.3 觀察指標［1］對患者術后情況進行觀察， 包括出血情況、有無膽管狹窄、膽汁滲漏等情況， 黃疸有無消退， 自覺癥狀以及肝功能改善情況。

2 結果

2.1 治療時機與手術方式 3例患者術中出現膽管損傷隨即中轉開腹， 其中1例出現膽總管側壁損傷， 而實施膽管修補+T管引流術， 2例出現膽總管橫斷傷， 而實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術。7例患者手術后出現膽汁滲漏、黃疸，均實施擇期手術探查， 3例膽總管橫斷傷， 1例實施膽管端端吻合+T管引流術， 2例實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術；2例膽管壁電灼傷， 1例實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術， 1例實施膽管修補+T管引流術；2例膽管壁節段性損傷患者實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

2.2 治療效果與隨訪 10例患者全部存活， 對患者進行為期3年的隨訪， 8例患者無膽管炎癥狀， 其中2例肝功能輕度異常， 6例肝功能正常；實施膽管端端吻合+T管引流術或膽管修補+T管引流術患者中， 均分別有1例出現膽管狹窄，而再次實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術， 術后膽管狹窄消失，肝功能恢復正常。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷在臨床有一定的發病率， 其與人為因素、解剖變異等多項因素有關［2］， 有專家認為， 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷與手術操作者相關， 包括經驗缺乏、操作不當、追求速度等， 盲目止血可以造成膽總管灼傷或誤夾， 或中轉開腹時時機把握不嚴謹或手術指征不嚴格， 均可導致膽管損傷［3］。肝外膽管系統病理性解剖變異與細微的生理性也是常見的腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷發生的危險因素， 譬如急性化膿性膽囊炎或者壞疽性膽囊炎時， 膽囊三角區發生嚴重水腫充血， 慢性萎縮性膽囊炎時， Calot三角區域發生致密粘連或者瘢痕化， 均可造成解剖部位的模糊不清， 反復發作的慢性膽囊炎可導致三角區域瘢痕形成或者嚴重粘連均可造成膽囊三角區正常膽道結構發生異常改變， Mirizzi綜合征也可以造成膽囊三角區正常膽道結構發生異常改變［4］。膽囊形態、體積、數目及位置、解剖變異均加大了腹腔鏡膽囊切除術的手術難度， 對于先天性的多膽囊、無膽囊、小膽囊、巨大膽囊、膽囊分隔、橫位膽囊、肝內膽囊也增加了腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的發生風險。膽囊管在匯入部位及數目上可發生變異， 這些變異成為膽管損傷的生理解剖基礎［5］。在醫源性損傷中， 生理解剖變異是其發生的重要因素， 但是造成術中膽管損傷的原因以術中的操作不當為最多見。

依據損傷類型， 盡早選擇合理的術式治療， 是保證遠期治療效果的關鍵， 膽管空腸Roux-en-Y吻合術或膽管端端吻合術是目前臨床治療膽管損傷的主要術式， 膽管空腸Roux-en-Y吻合術操作簡單， 逆行感染及吻合口瘺的發生風險較低［6］，被臨床普遍應用， 膽管端端吻合術操作容易， 同時保留了Oddi括約肌功能， 降低了反流性膽管炎的發生風險， 術后對患者的生存質量沒有造成顯著影響， 但其不適用于膽管缺損嚴重的患者。本文結果說明， 治療膽管損傷應依據患者的具體情況而選擇合理的術式， 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷修復重建可以優先選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合術， 效果滿意。預防膽管損傷， 不僅需要規范操作章程、嚴格遵守手術適應證以及提高操作者技術水平外， 同時術中應明確肝總管、膽總管及膽囊管的三角關系， 再夾閉膽囊管并切斷， 這樣可以大大降低膽管損傷發生率［7］。

［1］ 尚亞民.腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷臨床分析.中華實用診斷與治療雜志， 2012， 26（5）:517.

［2］ 蔡軍.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷原因分析.安徽醫藥， 2013，17（6）:991.

［3］ 蔡治方.腹腔鏡膽囊切除術致高位膽管損傷的早期診斷及處理.世界華人消化雜志， 2014， 22（22）:3316.

［4］ 陳華.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷9例臨床分析.中華全科醫學， 2014， 12（7）:1168.

［5］ 解俊生.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的臨床分析.中華全科醫學， 2013， 11（9）:1419， 1427.

［6］ 黃新華.7例腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因及診療.安徽醫學， 2012， 33（3）:290-292.

［7］ 許鵬.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷19例治療分析.中國現代普通外科進展， 2011， 14（6）:478-479.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.030

2014-11-06］

461100 河南省許昌縣人民醫院外四科