臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式的改革與探索

李紅梅，張海燕，周月宏，龍 迪，孫 曉

(1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院;2.沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024)

臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式的改革與探索

李紅梅1，張海燕1，周月宏1，龍 迪1，孫 曉2

(1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院;2.沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024)

文章介紹了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段教學(xué)模式的改革與探索，2013年醫(yī)院引入“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，加入PBL及TBL教學(xué)法，制定了一系列改革舉措，包括:(1)制定畢業(yè)實(shí)習(xí)整合大綱;(2)制定整合后各系統(tǒng)實(shí)習(xí)大綱及培訓(xùn)計(jì)劃;(3)制定考核形式和標(biāo)準(zhǔn);(4)規(guī)定實(shí)習(xí)整合管理方式。這種新的實(shí)習(xí)模式，旨在培養(yǎng)學(xué)生“從病人就診癥狀出發(fā)，分析和判斷疾病的診斷，確定治療方案”的臨床思維能力以及提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

臨床醫(yī)學(xué);畢業(yè)實(shí)習(xí);教學(xué)模式;教學(xué)改革

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，是學(xué)生進(jìn)行綜合能力訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，是從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)換、從理論向?qū)嵺`過渡的重要階段，是培養(yǎng)具有良好職業(yè)素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)之路。通過借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)模式的改革經(jīng)驗(yàn)［1］，從2013年起，我院將畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容重新整合，引入“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，加入PBL(Problem-Based Learning)及TBL(Team-Based Learning)教學(xué)法［2］，嘗試探索新的實(shí)習(xí)模式。

一、傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端

我國醫(yī)學(xué)教育一直沿用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，即由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三階段進(jìn)行教學(xué)［3］，它雖然具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和完整性，但是各學(xué)科界限過于分明，基礎(chǔ)課程不能有效地融入臨床課程中。到了臨床實(shí)習(xí)階段，依然按照學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)，學(xué)生內(nèi)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束，再到外科實(shí)習(xí)，最后到婦產(chǎn)科和兒科，這樣不可避免地形成“學(xué)科壁壘”［4］。由于學(xué)科之間缺乏橫向與縱向聯(lián)系，很大程度上造成學(xué)生的臨床思維單一，難以形成臨床所需要的分析問題、解決問題的能力。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式已不能滿足現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生的需要，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的教學(xué)模式勢在必行。

二、實(shí)習(xí)整合模式的改革思路

畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，打破學(xué)科界限，實(shí)行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，即按人體器官系統(tǒng)將相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容進(jìn)行整合，通過以學(xué)習(xí)小組為單元，以病例為基礎(chǔ)，以問診為引導(dǎo)，以問題為線索，從而培養(yǎng)學(xué)生建立“從病人就診癥狀出發(fā)，分析和判斷疾病的診斷，確定治療方案”的臨床思維模式。有效地去除在同一系統(tǒng)相關(guān)科室實(shí)習(xí)的重復(fù)內(nèi)容，將時(shí)間還給學(xué)生，讓學(xué)生自己學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料，在學(xué)習(xí)小組里研究探討，改變傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)，有利于提高學(xué)生的創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力。

三、實(shí)習(xí)整合模式的改革舉措

(一)制定臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)整合大綱。

1.實(shí)習(xí)整合的原則。為保證畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，僅在內(nèi)、外科范圍內(nèi)實(shí)施“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床實(shí)習(xí)整合模式，而婦產(chǎn)科、兒科暫時(shí)不變化。

2.編寫整合大綱。在遵循沈陽醫(yī)學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱(供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科使用)的基礎(chǔ)上，重新編寫整合部分的實(shí)習(xí)大綱，即按照人體器官系統(tǒng)，將內(nèi)外科整合成7個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。這種整合模式旨在保持各系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立完整的體系，注重內(nèi)容的銜接、融合、滲透、聯(lián)系，避免知識(shí)點(diǎn)的重復(fù)，突出疾病的治療方法及手段，增進(jìn)學(xué)生的臨床思維能力。

3.整合科目及學(xué)時(shí)分配。整合的7個(gè)系統(tǒng)包括呼吸系統(tǒng)6周(呼吸內(nèi)科4周、胸外科2周)、消化系統(tǒng)6周(消化內(nèi)科2周、普外科4周)、泌尿系統(tǒng)2周(泌尿內(nèi)科1周、泌尿外科1周)、循環(huán)系統(tǒng)4周(循環(huán)內(nèi)科含介入導(dǎo)管室4周)、內(nèi)分泌系統(tǒng)2周(內(nèi)分泌科2周)、神經(jīng)系統(tǒng)4周(神經(jīng)內(nèi)科2周、神經(jīng)外科2周)、骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)4周(骨外科4周)。整合后的實(shí)習(xí)總周數(shù)依然為28周。

4.整合后按系統(tǒng)實(shí)習(xí)形式。(1)實(shí)習(xí)前期:開設(shè)一次概論課，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)正常解剖結(jié)構(gòu)、生理及生化功能。(2)實(shí)習(xí)中期:結(jié)合臨床實(shí)踐，以學(xué)習(xí)小組為單元，定期研討系統(tǒng)常見疾病，應(yīng)用病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等理論知識(shí)，總結(jié)該疾病的癥狀和體征、輔助檢查及治療方案，學(xué)習(xí)常規(guī)技能操作，使學(xué)生對(duì)整個(gè)器官系統(tǒng)有較為立體、直觀、深入、全面的認(rèn)識(shí)和判斷。(3)實(shí)習(xí)后期:以學(xué)習(xí)小組為單元，以病例為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床思維的綜合訓(xùn)練。

(二)制定整合后的各系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容。

1.制定各系統(tǒng)實(shí)習(xí)計(jì)劃。整合大綱制定后，進(jìn)一步制定各系統(tǒng)實(shí)習(xí)大綱，規(guī)定了解、熟悉、掌握的內(nèi)容，并制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，包括小講座、病例討論、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)，以保證教學(xué)質(zhì)量。

2.組織培訓(xùn)教師。(1)根據(jù)需要抽調(diào)各學(xué)科的臨床總帶教，組成實(shí)習(xí)整合教學(xué)小組，負(fù)責(zé)教學(xué)工作。(2)內(nèi)、外科教師集體研討備課，溝通討論各自所需講授的內(nèi)容及銜接方式，共同參與同系統(tǒng)的教學(xué)活動(dòng)，以保證知識(shí)體系的完整性和臨床思維培訓(xùn)的綜合性。(3)向教師和學(xué)生介紹實(shí)習(xí)整合的相關(guān)內(nèi)容和相應(yīng)要求，取得師生的配合。(4)召開臨床帶教教師會(huì)議，轉(zhuǎn)變其教學(xué)理念、模式、方法、手段，并舉行病例討論和教學(xué)查房兩場觀摩課，促進(jìn)教師教學(xué)水平整體提高。

3.整合后主要教學(xué)方式。(1)自學(xué):形成學(xué)習(xí)筆記，適用于臨床基本理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。(2)TBL教學(xué):學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組(8-9人/組)，針對(duì)學(xué)習(xí)題目及內(nèi)容，每次推選一名學(xué)生主持，適用于某系統(tǒng)小講座、病例分析。(3)學(xué)習(xí)競賽:賽場設(shè)有必答題和搶答題，利于增進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，適用于某系統(tǒng)實(shí)習(xí)結(jié)束。(4)PBL教學(xué):以臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，適用于彌補(bǔ)臨床病例不足或需反復(fù)加深鞏固的學(xué)習(xí)。(5)床邊帶教:是主要的教學(xué)方式，采取一對(duì)一帶教，讓學(xué)生植根于臨床，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，學(xué)會(huì)獨(dú)立分析問題，達(dá)到獨(dú)立解決問題的目的。(6)教學(xué)查房:對(duì)實(shí)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容，選擇典型病例，通過床邊查房，重點(diǎn)傳授和講解。開展臨床實(shí)習(xí)整合模式以來，我院采用以上六種教學(xué)方式，相輔相成，取長補(bǔ)短，使學(xué)生在自主學(xué)習(xí)、交流合作、分析問題、思維辨析等方面得到良好的訓(xùn)練。

(三)制定考核形式和標(biāo)準(zhǔn)。

1.畢業(yè)實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)的構(gòu)成。由自我評(píng)價(jià)、平時(shí)表現(xiàn)、能力評(píng)價(jià)、出系統(tǒng)考試、實(shí)習(xí)綜述五部分構(gòu)成。自我評(píng)價(jià)是在某系統(tǒng)實(shí)習(xí)階段，自我對(duì)該系統(tǒng)知識(shí)的掌握情況、相關(guān)技能操作熟練程度、完成該系統(tǒng)病志書寫數(shù)量等的公正評(píng)價(jià);平時(shí)表現(xiàn)引入教師、學(xué)生的評(píng)價(jià);能力評(píng)價(jià)指在小講座、病例討論、技能操作過程中，由教師、學(xué)生來評(píng)價(jià);實(shí)習(xí)綜述則采用學(xué)習(xí)筆記、論文綜述等形式評(píng)價(jià)。

2.形成性評(píng)價(jià)貫穿實(shí)習(xí)全過程且形成性評(píng)價(jià)不合格者不能參加出系統(tǒng)考試。所有評(píng)價(jià)均有相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)采用即時(shí)評(píng)價(jià)與反饋，保證學(xué)生知情，以便及時(shí)改正。

3.出系統(tǒng)考試。每個(gè)系統(tǒng)實(shí)習(xí)結(jié)束前，均舉行出系統(tǒng)考試。考試內(nèi)容包括理論知識(shí)考核、臨床技能考核、臨床能力考核三部分。理論知識(shí)考核主要以導(dǎo)師制，面對(duì)面口答形式，內(nèi)容涉及本系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)或者病例分析;臨床技能考核主要是以操作為主，考場設(shè)在病區(qū)，采用真實(shí)病人(如換藥、拆線等操作)，或者設(shè)在技能培訓(xùn)室，使用模擬病人(如胸腔穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇等操作);臨床能力考核主要采用本科系的真實(shí)住院病人，考場設(shè)在病室內(nèi)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)病人完成問診、查體，然后到指定地方書寫完整大病志，下達(dá)長短醫(yī)囑。其中理論知識(shí)考核和臨床技能考核現(xiàn)場反饋給學(xué)生，臨床能力考核第二天反饋給學(xué)生。

4.畢業(yè)實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)等級(jí)。優(yōu)秀(90-100分)、良好(80-90分)、中等(70-80分)、合格(60-70分)、不合格(60分以下)。

(四)實(shí)習(xí)整合管理方式。

1.醫(yī)院成立實(shí)習(xí)整合領(lǐng)導(dǎo)小組，由主管院長、科教科長、各教研室主任、教研室秘書等組成，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督實(shí)習(xí)整合工作的具體方案及落實(shí)情況。

2.在三級(jí)學(xué)科設(shè)置整合管理單元。科室主任為管理單元責(zé)任人，由科室總帶教具體執(zhí)行。

3.課題組成員專人負(fù)責(zé)日常教學(xué)管理和協(xié)調(diào)工作，并發(fā)放評(píng)價(jià)量表、測試卷等，評(píng)估實(shí)習(xí)整合后的教師教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量。

4.醫(yī)院新增自習(xí)室等配套設(shè)施，擴(kuò)充圖書館藏書、技能培訓(xùn)室模擬人，供學(xué)生隨時(shí)使用，并設(shè)有專人管理，專人負(fù)責(zé)。全院范圍(包括學(xué)生寢室)均安裝了無線網(wǎng)絡(luò)，方便學(xué)生上網(wǎng)學(xué)習(xí)，查找資料。

四、實(shí)習(xí)整合模式的思考

(一)教師方面。

隨著醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，我院三級(jí)學(xué)科劃分過細(xì)，教師受專業(yè)知識(shí)的限制以及固有的教學(xué)思維定勢，在整合后的教學(xué)工作中，壓力增大，需要投入更多的時(shí)間和精力。因?yàn)樵趯W(xué)生研討過程中，完全以學(xué)生為中心，學(xué)生制作課件，學(xué)生負(fù)責(zé)主持，教師在現(xiàn)場只是起引導(dǎo)、評(píng)判、答疑、總結(jié)的作用［5］，也就是教師掌握方向，討論內(nèi)容不能偏離設(shè)定的題目，討論過程出現(xiàn)面紅耳赤，各持己見，教師要及時(shí)給出正確的評(píng)判，討論時(shí)遇到死結(jié)，在場學(xué)生沒有答案，教師必須現(xiàn)場給予解答，討論結(jié)束，培訓(xùn)教師穿針引線，畫龍點(diǎn)睛，做出總結(jié)。這種“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)整合模式，對(duì)于教師自身知識(shí)的廣度和深度以及教學(xué)能力提出了更高要求。當(dāng)然，在教與學(xué)過程中，也促進(jìn)了教師隊(duì)伍專業(yè)水平的提高。

(二)學(xué)生方面。

以前學(xué)生是在教師說教式授課方式下被動(dòng)學(xué)習(xí)，整合后的實(shí)習(xí)，要求學(xué)生在本系統(tǒng)最初階段，自己復(fù)習(xí)相關(guān)的解剖、生理、生化知識(shí)，然后通過床邊帶教，認(rèn)證疾病，發(fā)現(xiàn)問題，自己動(dòng)手，搜集資料，尋求答案，書寫學(xué)習(xí)筆記，并制作成課件，將其帶到學(xué)習(xí)小組，以病例討論或者小講座形式，和同學(xué)討論、分享。這種形式符合學(xué)生學(xué)習(xí)規(guī)律，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)鍛煉了學(xué)生的溝通能力、表達(dá)能力、動(dòng)手能力、團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)了學(xué)生自信心和成就感，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和建立循證醫(yī)學(xué)的理念。

(三)臨床實(shí)習(xí)整合模式。

我國由于具體國情和醫(yī)學(xué)教育理念、條件限制，課程整合目前還處于發(fā)展階段，尤其是關(guān)于畢業(yè)實(shí)習(xí)的整合，很少有人研究。我們本次教學(xué)改革，選取沈陽醫(yī)學(xué)院2009級(jí)臨床本科生150人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組75人，實(shí)驗(yàn)組接受整合模式實(shí)習(xí)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)模式實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)結(jié)束，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)(占30分)、技能操作(占30分)、臨床能力(占40分)三方面考核。實(shí)驗(yàn)組成績分別為(25.02±1.72)、(23.96±2.35)、(32.49±1.92)，對(duì)照組成績分別為(24.19±1.93)、(23.03±2.79)、(30.91±1.95)，兩組成績采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示理論知識(shí)(t=2.768，P=0.006)、技能操作(t=2.212，P= 0.029)、臨床能力(t=5.015，P=0.000)均存在差異，這說明實(shí)習(xí)整合模式已取得階段性成效，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力明顯高于對(duì)照組學(xué)生。

當(dāng)然實(shí)習(xí)整合模式還存在一定不足，如各系統(tǒng)知識(shí)還沒能完全的有機(jī)融合、討論小組人數(shù)偏多、高水平教師數(shù)量缺乏，教師參與教改的積極性及教學(xué)水平參差不齊，面對(duì)這些問題，我們需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，采取有效措施，在實(shí)踐中探索，在探索中前進(jìn)，以培養(yǎng)出更多的具有臨床思維能力的優(yōu)秀的實(shí)用型人才。

［1］高 岳，張東華，郭勁松，等.醫(yī)學(xué)課程整合的理論與實(shí)踐探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(1):60-62.

［2］馬少華，應(yīng)志國.PBL、TBL、CBE三種教學(xué)方法的比較研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(10):109-110.

［3］姚柏春，李文春，王配軍，等.“以器官系統(tǒng)為中心”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的研究與實(shí)踐［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(23):3567-3569.

［4］曹德品，趙 光，肖 海，等.以勝任能力為導(dǎo)向的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(11):86-88.

［5］郭慶峰，郭勁松，薄 紅，等.臨床課程整合后的按系統(tǒng)進(jìn)行集體備課方略初探［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(2):82-83.

Reforming the model of clinical practicum before graduation

Li Hongmei1，Zhang Haiyan1，Sun Xiao2，et al
(1.The Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，Liaoning，China; 2.Shenyang Women’s and Children’s Hospital，Shenyang 110024，Liaoning，China)

This study describes a reform on the model of clinical practicum before graduation for clinical medicine students.In 2013 the teaching hospital introduced organ system centered teaching model and used PBL and TBL.The new teaching arrangement during practicum helped students build clinical thinking and self-directed learning ability.

Clinical medicine;Graduation practice;Teaching mode;Teaching reform

G424.4

A

1002-1701(2015)11-0076-03

2014-10

李紅梅，女，本科，副主任護(hù)師，講師，主要從事臨床教學(xué)與管理工作。

2013年沈陽醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革重大攻關(guān)項(xiàng)目(ZD1301)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.039