Seminar教學法在肺間質病學臨床專業研究生醫學教育中的作用

葉 俏，李 安

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100020)

Seminar教學法在肺間質病學臨床專業研究生
醫學教育中的作用

葉 俏，李 安

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100020)

Seminar教學法是在教師的指導下以學生為主進行討論的一種教學方法。本文以肺間質病學臨床研究生的教學實踐為依據，從教學形式、教學內容、教學效果和教法改進等方面進行闡述，以期提高研究生的教學水平。

Seminar教學法;肺間質病學;教學改革

間質性肺疾病是一組以肺泡單位的炎癥和間質纖維化為基本病變的異質性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱，病種超過200種。由于眾多不同病種具有相似的臨床表現和胸部影像學改變，使得間質性肺疾病的臨床診斷和鑒別診斷相當困難。以間質性肺疾病為研究內容，探討其病因、發病機制、病理、生理、影像、診斷和治療的科學稱為肺間質病學。

以往由于對間質性肺疾病的認識不足，在醫學本科生和研究生的教學中不作為重點講解的內容，醫學生普遍缺乏對這組疾病的基本概念［1］。從內科學的學科特點來看，一直以來在教學過程中所采用的傳統講授式教學方法具有明顯的局限性，這種單項式的教學限制了學生的學習積極性和主動性，學生對于教學內容缺乏深入的思考，不能培養學生的自覺和主動學習的能力，難以與臨床實踐相結合，無法提高對疾病的深入認識。

在臨床研究生培養的過程中，為了提高肺間質病學的教學效果，我們引入Seminar教學法，即在教師的指導下以學生為主進行討論的一種教學方法。這種教學方法以肺間質病學為主要內容，目的是提高研究生參與意識，發掘學習主動性，訓練口頭表達，培養研究生探索問題、分析問題和解決問題的能力［2］。

一、Seminar教學形式與方法

肺間質病學教學采用以研究生導師組織的病例討論和文獻綜述的Seminar教學，教學過程概況為準備、發言、討論和總結四個步驟。

準備:每周在固定時間舉行一次Seminar，由研究生導師組織，兩名研究生組成一個小組，輪流進行。選擇正在住院的間質性肺疾病的典型病例，研究生兩人為一組到病房采集病史、進行體格檢查，收集影像、病理和輔助檢查資料，撰寫病情簡介，分析病例特點，鑒別診斷和提出診治過程中需要解決的問題;同時查閱文獻，進行綜述，制作演示文稿。

發言:在Seminar課堂上，由研究生首先做病例報告。發言人圍繞病例進行系統的闡述和分析，作出初步診斷，然后提出下一步需要進行的輔助檢查，根據患者的病情制訂治療方案。對疾病的診治策略，結合文獻進行綜述。

討論:由臨床專業型研究生圍繞病例的臨床特點、診斷和鑒別診斷，檢查流程和治療方案進行討論，提出自己的觀點，鍛煉分析問題和解決問題的臨床思維。

總結:由研究生導師進行點評和總結，講解此類疾病的臨床診治思路。Seminar課程結束后，撰寫一份完整的病例報告。對于典型和少見病例，研究生撰寫的病例報告將投稿到期刊或在肺間質病臨床—影像—病理討論會上交流。

二、Seminar教學應用示例

下面舉例說明Seminar教學法在間質性肺疾病臨床研究生教學中的應用。

課前由研究生導師選擇臨床研究生主管的住院病例。參加Seminar課程的臨床研究生到病房看病人、查體。兩位研究生為一組總結病歷，制作課件和綜述。

Seminar課上，首先由研究生匯報病歷，閱讀胸部HRCT (高分辨率CT)。根據病史、體格檢查和初步輔助檢查的結果，勾勒出患者的病例特點。中年女性，亞急性起病，表現為漸進性呼吸困難伴發熱。查體見呼吸急促、口唇紫紺，雙肺可聞及爆裂音。胸部HRCT提示肺臟彌漫性病變，以磨玻璃影、斑片和實變影為主要特征，提示肺實質和間質受累，氧合指數為250。根據以上特點，診斷為間質性肺炎。提出與重癥社區獲得性肺炎、肺結核、ANCA(抗中性粒細胞胞漿抗體)相關性肺血管炎相鑒別。

進一步分析，根據患者乏力、四肢肌肉酸痛，以肺間質受累為突出表現，住院期間追問病史，發現患者雙上肢抬舉困難，雙腿上樓、蹬車無力，雙側股四頭肌壓痛。住院期間進行結締組織病相關檢查，病原學檢查，做支氣管鏡，同時行肺功能。患者沒有結核接觸史和易患因素，查抗酸桿菌為陰性，胸部影像特點不支持結核。其次，患者無肺出血，沒有腎臟、上呼吸道受累表現，ANCA陰性，不支持肺血管炎。肺功能為限制性通氣功能重度障礙和彌散量極重度減低，符合間質性肺炎的病理生理改變，與嚴重的氧合障礙相平行。肺活檢支持繼發性間質性肺炎，結合患者骨骼肌肉受累的表現，考慮結締組織病，符合多發性肌炎。給予氧療、無創正壓通氣，糖皮質激素和免疫抑制劑以及對癥支持治療。

進而，研究生針對多發性肌炎相關性間質性肺疾病進行綜述。闡述多發性肌炎是一種以骨骼肌受累為主要表現的炎性肌病，常呈亞急性起病，出現對稱性的四肢近端肌肉無力，伴有全身性表現，如乏力、納差、發熱、體重減輕等。急性期血清肌酶明顯增高，其中CK(肌酸激酶)升高的程度與肌肉損傷的程度相平行。肌炎特異性抗體陽性具有臨床意義。肺臟受累通常表現為間質性肺炎。間質性肺炎既可以是多發性肌炎的首發表現，也可以出現在病程中的其他時間。多發性肌炎肺部受累較為常見的是非特異性間質性肺炎、機化性肺炎、淋巴細胞間質性肺炎，重癥患者出現急性彌漫性肺泡損傷。

接著由參加Seminar課程的各位研究生發言，闡述各自的觀點。多發性肌炎繼發間質性肺炎，容易被誤診為社區獲得性肺炎，但后者病原體檢查為陰性，經驗性抗感染治療無效。多發性肌炎繼發間質性肺炎的診斷需要根據癥狀與體征、胸部影像、肺功能、免疫指標以及結合病理檢查結果做出判斷。

最后，研究生導師做總結。通過本例的診治可以看出，肺臟疾病可能是全身性疾病的表現之一，醫生應全面細致地采集病史，重視全身查體，關注是否存在多系統損害，才能作出準確的診斷。對于發熱、肺部陰影的患者，應該善于甄別感染與非感染性疾病。結締組織病多發性肌炎以近端肌力減弱，肌酶升高和肌電圖異常為典型表現，能夠累及肺臟引起間質性肺炎。間質性肺炎可以作為疾病的首發表現，就診于呼吸科。肌肉、皮膚受累的嚴重程度與間質性肺炎的病情往往不平行。少數多發性肌炎所致間質性肺炎的表現類似成人呼吸窘迫綜合征。臨床上可以開展疾病特點、治療時機和治療方案與預后相關性的危險因素研究。開展免疫異常與結締組織病相關性肺損害的臨床基礎研究。

三、Seminar教學效果

為評估教學效果，我們比較2011級和2012級呼吸臨床專業學位碩士研究生的呼吸疾病理論和臨床技能考核成績。2011級研究生12名，采用傳統教學方法;2012級研究生11名，進行Seminar教學3個月共12次。2011級研究生理論考核和臨床技能考核成績分別為(80±15)分和(76±18)分; 2012級研究生理論考核和臨床技能考核成績分別為(82± 18)分和(85±10)分。兩組相比，經過Seminar教學培訓的2012級研究生臨床技能考核成績明顯提高(P＜0.05)，理論考核成績也有進步。說明以病例分析為主要內容的Seminar教學法優于傳統教學法，是鍛煉研究生臨床思維，提高臨床技能的有效手段。

四、Seminar教學的方法的改進

Seminar教學強調學習的主動性、參與性。傳統的教學模式是老師教學，學生接受的單向式教學，學生參與意識不足。在Seminar教學過程中，一些研究生主動性不足，不能獨立發表見解，認為加重了學習負擔。針對這種情況，研究生導師請高年資住院醫師做示范，帶領研究生遴選患者，輔導采集病史、查體的過程，布置文獻綜述的內容，并在課程中調動研究生們的積極性和參與性。經過三次Seminar課程，研究生逐漸熟悉了教學方法，參與討論越來越踴躍，對Seminar課程的歡迎程度明顯提高。

既往醫學碩士研究生的教學以臨床—基礎研究為核心，研究生的科研能力得到一定的培訓，但是缺乏臨床思維和技能。畢業后通常需要重新培訓，才能勝任住院醫生的工作。目前臨床專業型碩士研究生教學改革，重視臨床知識和技能培訓，要求在碩士研究生階段達到醫師資格，在進行科研培訓的同時，完成三年的住院醫師培訓任務，為早日成為合格的醫生打下堅實的基礎。Seminar教學法有助于研究生臨床能力的提高，是臨床專業碩士研究生優化的教學方法，有利于醫生的培養［3］。

在臨床專業碩士研究生肺間質病教學中引入Seminar教學法是一次成功的教學改革，使研究生們從患者的床旁到理論再到實踐，形成了良好的技能和知識的銜接與轉換。

［1］葉 俏，代華平，王 辰.呼吸病學臨床教學應當重視間質性肺疾病知識的積累［J］.中國病案，2009，10(8):36-37.

［2］黃 楊，尹 文，王玉同，等.Seminar教學法在臨床教學八年制急診醫學課程中的應用［J］.中國高等醫學教育，2011(5):89-90.

［3］錢雅婧，潘 旭，聶 晶，等.Seminar教學法在口腔正畸專業學位研究生培養中的應用［J］.中國高等醫學教育，2013(11):127-128.

Using seminars in the teaching of interstitial lung diseases for clinical medical graduate students

Ye Qiao，Li An
(Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China)

In seminars students talk about a topic under the guidance of a teacher.This paper analyzes this method from the aspects of teaching form，content，effects and areas for improvement to elevate the teaching for graduate students.

Seminar;Interstitial lung diseases;Teaching reform

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)11-0123-02

2014-11

葉 俏，女，博士，副教授，研究方向:肺間質病學與臨床免疫。

北京市自然科學基金面上項目(7142058)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.064