從美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度看我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展

戴惠如，李翠蘭，蔡 翔，湯 曦，劉凱杰，唐詩(shī)彥

(廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省普通高校生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州巿婦產(chǎn)科研究所，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

［摘要］ 目前我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家相比，尚存在一定差距。通過(guò)借鑒美國(guó)成熟的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，剖析目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不足，將有助于完善我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，以便其更好地全面啟動(dòng)。

［關(guān)鍵詞］ 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);發(fā)展 DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.014

［中圖分類號(hào)］ G72 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］1002-1701(2015)12-0027-02

從美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度看我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展

戴惠如，李翠蘭*，蔡 翔，湯 曦，劉凱杰，唐詩(shī)彥

(廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省普通高校生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州巿婦產(chǎn)科研究所，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

［摘要］目前我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家相比，尚存在一定差距。通過(guò)借鑒美國(guó)成熟的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，剖析目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不足，將有助于完善我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，以便其更好地全面啟動(dòng)。

［關(guān)鍵詞］住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);發(fā)展 DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.014

［中圖分類號(hào)］G72［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1002-1701(2015)12-0027-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象主要分為兩類，一類是高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，另一類是已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)需要提高臨床診療水平和相關(guān)業(yè)務(wù)能力等而接受培訓(xùn)的人員。其主要模式為5+3，即本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在本科醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行為期5年的學(xué)習(xí)后，進(jìn)入具備住院醫(yī)師培訓(xùn)資格的基地進(jìn)行為期3年的不同科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)象主要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下從事臨床診療，接受理論與實(shí)踐相結(jié)合的教育培訓(xùn)，培養(yǎng)其對(duì)臨床預(yù)防保健方面的能力，使培訓(xùn)對(duì)象能夠規(guī)范、獨(dú)立地解決臨床問(wèn)題，為日后的臨床診療奠定基礎(chǔ)。完成培訓(xùn)并通過(guò)考核者，將獲得全國(guó)統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》。我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)已在部分地區(qū)如北京、上海、江蘇等省市展開(kāi)，結(jié)合前面省市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可知，我國(guó)現(xiàn)階段的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在培訓(xùn)內(nèi)容、考核體系以及培訓(xùn)基地的管理監(jiān)督等方面存在不足。美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度創(chuàng)立于1876年，期間不斷地被完善，至今已在全國(guó)范圍內(nèi)形成制度化的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。因此，通過(guò)借鑒美國(guó)先進(jìn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式將在一定程度上完善我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。

一、美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的特點(diǎn)

1.美國(guó)醫(yī)學(xué)教育概況。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育為4+4單一模式，即報(bào)考美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生首先進(jìn)入理工類大學(xué)進(jìn)行4年學(xué)習(xí)，獲得相應(yīng)的學(xué)位，隨后正式報(bào)考醫(yī)學(xué)院校［1］，經(jīng)4年從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，還需進(jìn)入經(jīng)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可的培訓(xùn)基地進(jìn)行為期1-2年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)考核通過(guò)才可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，可自營(yíng)診所，但只能從事最簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)［2］。

2.美國(guó)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)重點(diǎn)。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育以思維方式的培養(yǎng)為主。每日一次的病例分析，加強(qiáng)住院醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)知，培養(yǎng)臨床思維;每周一次的Journal Club，幫助住院醫(yī)師研讀最新的科研文章，使他們了解當(dāng)今的科研進(jìn)展，提高科研學(xué)術(shù)意識(shí)。另外，還通過(guò)示范、講座、提問(wèn)等帶教方式，鞏固臨床知識(shí)及操作技能［3］。

3.美國(guó)住院醫(yī)師考核體系。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)考核上形成師生互評(píng)體系。重培訓(xùn)，輕考核是其教育宗旨，常見(jiàn)的評(píng)價(jià)方法有論文、講座、考試及參加科研項(xiàng)目等。每年只有一次正式考試，但非針對(duì)住院醫(yī)師，而是為了評(píng)價(jià)醫(yī)院水平。此外，住院醫(yī)師與帶教老師之間形成相互評(píng)價(jià)體系，內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作水平等十幾項(xiàng)［3］。

4.美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地審查。美國(guó)成立住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目資格認(rèn)證組織。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation council for graduate medical education，ACGME)成立于1981年，屬于國(guó)家級(jí)私立的非盈利性組織，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)建立全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn)，并定期對(duì)各專業(yè)的培訓(xùn)基地或項(xiàng)目進(jìn)行審查［4］。

二、我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系現(xiàn)狀

1.我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育概況。以5年制為主，3年制、7年制及8年制作為補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)生完成本科或以上學(xué)習(xí)后，需進(jìn)入培訓(xùn)基地進(jìn)行1-3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其中，本科生的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為3年，研究生2年，博士生則為1年。對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的獲得，我國(guó)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，本科及以下學(xué)歷的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)滿一年即可考取，碩士及以上學(xué)歷的臨床研究生可在畢業(yè)前一年統(tǒng)一參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。經(jīng)注冊(cè)后，即可進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療、保健、預(yù)防活動(dòng)。

2.我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)以學(xué)生臨床技能的培訓(xùn)為主，在教學(xué)、科研方面有所欠缺。

3.我國(guó)住院醫(yī)師考核體系。住院醫(yī)師培訓(xùn)以筆試、口試和實(shí)踐操作相結(jié)合以及專家考核與考核小組評(píng)價(jià)相結(jié)合的形式進(jìn)行。由于培訓(xùn)基地的區(qū)域情況各有不同且大部分培訓(xùn)基地自行組織，以致對(duì)住院醫(yī)師的量化考核方式有所差異，存在隨意性及多變性，缺乏規(guī)范性［3］。

4.我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地審查。我國(guó)尚未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目資格認(rèn)證組織。以上海為例，《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核管理辦法》規(guī)定，由上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家委員會(huì)對(duì)各培訓(xùn)醫(yī)院進(jìn)行考核及全程監(jiān)督指導(dǎo)。該組織隸屬于政府，多數(shù)考核工作由各培訓(xùn)醫(yī)院自行完成，缺乏公正性及公信力［5］。

三、美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)我國(guó)的啟示

1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考取方式的借鑒。美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考取需經(jīng)歷三個(gè)階段的考試，前兩階段的考試須在醫(yī)學(xué)院就讀時(shí)期完成，分別為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合性水平考試以及臨床醫(yī)學(xué)綜合性水平考試，第三階段的考試則是完成一年住院醫(yī)師培訓(xùn)后，三個(gè)考試均通過(guò)才可得到醫(yī)師資格證。相比之下，我國(guó)現(xiàn)行規(guī)定中:(1)未經(jīng)住院醫(yī)師培訓(xùn)也可考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，且可從事的醫(yī)療服務(wù)范圍較廣;(2)住院醫(yī)師培訓(xùn)階段所享有的工資、待遇、福利等偏低。以上兩種因素使受訓(xùn)者積極性較低，為開(kāi)展培訓(xùn)工作帶來(lái)一定難度。因此不妨考慮將住院醫(yī)師培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)考條件中規(guī)定的試用期相結(jié)合，即將住院醫(yī)師培訓(xùn)分成兩個(gè)階段，第一個(gè)階段作為獲得醫(yī)師資格證前的培訓(xùn)，第二個(gè)階段作為考取醫(yī)師資格證后的培訓(xùn)。一方面可以節(jié)省職業(yè)生涯時(shí)間，另一方面可以使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作前先接受系統(tǒng)培訓(xùn)［6］。

2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注重臨床與思維雙方面培養(yǎng)的借鑒。中國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)以培養(yǎng)臨床技能為主，雖然有助于提高醫(yī)師的實(shí)踐操作能力，但是卻忽視了科研思維的培養(yǎng)，不利于長(zhǎng)久臨床工作發(fā)展。因此，住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中也應(yīng)將思維方面的培養(yǎng)納入在內(nèi)，如可采用PBL(Problem-Based Learning)帶教醫(yī)師，不斷開(kāi)拓他們的思維;效仿美國(guó)舉辦Journal Club，幫助醫(yī)師研讀最新的科研文章，使他們了解當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的科研進(jìn)展［7］，樹(shù)立科研意識(shí)。

3.規(guī)范考核體系的借鑒?？己梭w系是評(píng)價(jià)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的方法之一，通過(guò)考核效果，有助于了解培訓(xùn)基地是否盡職盡責(zé)，也可了解住院醫(yī)師是否真正達(dá)標(biāo)，因此，規(guī)范考核體系對(duì)推動(dòng)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度有重大意義。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的考核體系，建議:(1)由非隸屬于政府或培訓(xùn)基地的第三方機(jī)構(gòu)依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)考生進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，避免隨意性和多變性;(2)建立培訓(xùn)基地與住院醫(yī)師雙方互評(píng)體系。

4.健全管理制度的借鑒。建立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)，設(shè)立全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn)以專門對(duì)培訓(xùn)基地進(jìn)行資格認(rèn)證和質(zhì)量監(jiān)控以及負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)的監(jiān)督管理工作。具體而言，其主要職責(zé)是:(1)建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育政策、規(guī)范與準(zhǔn)則; (2)確定培訓(xùn)課程與項(xiàng)目評(píng)價(jià)系統(tǒng);(3)指導(dǎo)項(xiàng)目培訓(xùn)內(nèi)部評(píng)估;(4)領(lǐng)導(dǎo)各基地的項(xiàng)目主要工作［8］。

5.完善學(xué)位與住院醫(yī)師培訓(xùn)之間的銜接工作。我國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)制多樣，既有本科5年學(xué)制，也有本碩連讀的7年制教學(xué)。事實(shí)上，研究生的培養(yǎng)目標(biāo)與住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)幾乎相同，都包括課程學(xué)習(xí)、臨床技能訓(xùn)練、科研能力培養(yǎng)。但是，兩者的成績(jī)互不認(rèn)可，造成研究生完成教育后還需接受住院醫(yī)師培訓(xùn)或住院醫(yī)師完成培訓(xùn)繼續(xù)申請(qǐng)研究生教育時(shí)需要重新進(jìn)行與住院醫(yī)師培訓(xùn)相同的考核，無(wú)疑增加了職業(yè)生涯，且浪費(fèi)資源。因此，關(guān)于住院醫(yī)師培訓(xùn)與研究生教育相結(jié)合的改革勢(shì)在必行［9］。建議以“三個(gè)結(jié)合”為核心，即研究生入學(xué)招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。接受培訓(xùn)的本科生，通過(guò)研究生入學(xué)考試后，具有雙重身份，既是住院醫(yī)師，又是碩士研究生;完成培訓(xùn)后獲得四證，即研究生畢業(yè)證書(shū)、碩士學(xué)位證書(shū)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)。

五、小 結(jié)

幾十余年的實(shí)踐工作使美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系成熟化。我國(guó)雖早在江蘇、北京、上海等地區(qū)展開(kāi)住院醫(yī)師培訓(xùn)，累積了一定的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，但在培訓(xùn)內(nèi)容、考核體系、管理制度等方面亟待完善，因此在全國(guó)普遍開(kāi)展尚存在一定難度。為此，我國(guó)應(yīng)積極從美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以更好地推動(dòng)我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的進(jìn)行。

［1］李翠蘭，劉凱杰，戴惠如，等.香港本科醫(yī)學(xué)教育給內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育的啟發(fā)［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16(11):991-993.

［2］張 毅.中美住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀與啟示［J］.管理科學(xué)，2008(增刊):59-61.

［3］徐正梅，范群銘，黎愛(ài)軍.中美住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的比較與啟示［J］.醫(yī)學(xué)教育檢索，2010，9(9):1153-1155.

［4］孫 濤，趙玉紅.住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與方法在美國(guó)的進(jìn)展和借鑒［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(2):119-123.

［5］上海市衛(wèi)生局.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方法(試行)［S］.上海，2010.

［6］蔣衛(wèi)君.以參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)師考試報(bào)名條件的可行性分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(10):703-704.

［7］李翠蘭，戴惠如，王子介，等.淺談PBL教學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的可行性［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16(11):1112-1114.

［8］徐 秀，袁蕙蕓.美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對(duì)完善上海市住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的啟示［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32(12):71-75.

［9］邢麗娜，李 琦，彭 文，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制改革的調(diào)查研究與思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(6):1156-1159.

2014-10

戴惠如，女，本科，研究方向:婦產(chǎn)科。

2014-2015年度廣州醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目校級(jí)一般項(xiàng)目:剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床研究;廣州醫(yī)科大學(xué)教育科學(xué)規(guī)劃課題:“雙早”教育在低年級(jí)醫(yī)學(xué)本科生的運(yùn)用;廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目:醫(yī)學(xué)本科生實(shí)施“雙早”教育的實(shí)驗(yàn)與研究;2013年廣州市教育局協(xié)同創(chuàng)新重大項(xiàng)目:產(chǎn)科重大疾病防控(醫(yī)藥衛(wèi)生類，13xt04);2014年廣東省教育廳、廣東省財(cái)政廳協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái):產(chǎn)科重大疾病防控協(xié)同創(chuàng)新中心(區(qū)域發(fā)展類)。

*通訊作者