八面來風(fēng)

八面來風(fēng)

國務(wù)院：大病醫(yī)保年內(nèi)實現(xiàn)全覆蓋

7月22日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護(hù)困難群眾生命健康。會議決定，一是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。二是按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。三是與醫(yī)療救助等緊密銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

（中國政府網(wǎng)）

殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例征求意見

國務(wù)院法制辦7月20日發(fā)布《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例（草案）（征求意見稿）》。明確規(guī)定，各級政府應(yīng)將殘疾人納入基本醫(yī)保的保障范圍支付醫(yī)療費用，不能通過基本醫(yī)保支付費用的殘疾人需按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。意見稿指出，從事醫(yī)療、教育康復(fù)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、教師等相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；假肢矯形器制作、助聽器驗配等康復(fù)服務(wù)職業(yè)依照《勞動法》和國家有關(guān)規(guī)定實行職業(yè)資格管理。應(yīng)當(dāng)按國家有關(guān)規(guī)定將殘疾人納入基本醫(yī)保的保障范圍，按規(guī)定對醫(yī)療康復(fù)費用予以支付；對家庭經(jīng)濟(jì)困難的殘疾人參加基本醫(yī)保按照國家有關(guān)規(guī)定給予資助；對通過基本醫(yī)保支付醫(yī)療費用后仍有困難，或不能通過基本醫(yī)保支付醫(yī)療費用的殘疾人，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（中國政府網(wǎng)）

天津：將低價藥納入社區(qū)醫(yī)保報銷范圍

日前，天津市人社局出臺規(guī)定，將低價藥納入社區(qū)醫(yī)保報銷范圍。新政策于8月1日起實施，范圍涵蓋公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及零售藥店和民營一級及以下級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。凡在該市基本醫(yī)保藥品目錄異名庫中，符合低價藥政策的品規(guī)，全部納入社區(qū)報銷范圍，并以異名庫現(xiàn)行零差率支付標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)。其他一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店報銷社區(qū)零差率范圍藥品，參照此支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。新政實施后，社區(qū)用藥報銷范圍增加1200多個品規(guī)，擴(kuò)大了72%；參保患者在社區(qū)和一級醫(yī)院看病用藥，與在二、三級醫(yī)院相比，個人負(fù)擔(dān)將降低40%-50%。對于在低價藥掛網(wǎng)采購中，通過議價形成的價格，高于異名庫現(xiàn)行零差率支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照異名庫零差率支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際議定價格執(zhí)行。

（天津市人社局）

山東：調(diào)整大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

從今年起，山東省居民大病保險取消按病種補(bǔ)償政策，原規(guī)定的20類重大疾病不再單獨給予補(bǔ)償,全部按醫(yī)療費用額度給予補(bǔ)償。2015年，全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上(含20萬元)的部分給予65%補(bǔ)償。

（人民網(wǎng)）

吉林市：啟動舒緩療護(hù)制度試點

為減輕重特大疾病參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，吉林市于7月1日正式啟動實施晚期癌癥患者舒緩療護(hù)制度試點工作，對晚期癌癥參保患者住院舒緩療護(hù)項目，實行單病種定額結(jié)算的付費方式。參保患者住院后，除需個人繳納起付線金額外，其他所有醫(yī)療費用均包括在定額內(nèi)，個人無需再繳納任何費用。此項試點實行低自付起付線治療，參保職工只需承擔(dān)400元、參保居民只需承擔(dān)500元，便可得到包括心理疏導(dǎo)、日常照料、緩解疼痛、搶救治療等全程住院療護(hù)。制度實施后，患者平均每人將減少2萬元左右的個人負(fù)擔(dān)。據(jù)悉，該制度運行成熟后，將在省內(nèi)擴(kuò)大試點范圍。

（吉林日報）

六安：規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理

近日，安徽省六安市嚴(yán)格規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院管理。經(jīng)審批轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；經(jīng)審批轉(zhuǎn)往市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，其分段自付比例在市內(nèi)三級醫(yī)院基礎(chǔ)上增加10個百分點；急診、搶救、留觀并收治入院所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在市內(nèi)同級醫(yī)院基礎(chǔ)上增加15個百分點；自行要求并報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)發(fā)生的住院費用，在市內(nèi)三級醫(yī)院基礎(chǔ)上增加20個百分點；未經(jīng)備案自行前往市外就醫(yī)者，且經(jīng)審核病情屬我市無條件診治的，在市內(nèi)三級醫(yī)院基礎(chǔ)上增加25個百分點，否則不予支付；自行前往市外一級（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)胤轻t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（壽縣人社局 沈 鵬）

常德鼎城：為建筑業(yè)農(nóng)民工系上保險帶

湖南省常德市鼎城區(qū)切實做好轄區(qū)內(nèi)建筑業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險工作。一是摸清建筑施工企業(yè)農(nóng)民工的底子、優(yōu)化參保登記，采取“項目參保、造價收費、一次性繳納、動態(tài)實名制”等方式，隨時申報、隨即辦理。二是跟蹤服務(wù)，認(rèn)真受理因工程延期的續(xù)保申請。上半年，轄區(qū)內(nèi)50個建筑施工項目的4200余名農(nóng)民工參加了工傷保險，征收基金398萬元，共發(fā)生工傷35人次，支付工傷待遇58.6萬元。

（常德市鼎城區(qū)人社局 鄧愛莉）

四川：明確13種社保欺詐行為

7月23日，四川省人社廳、公安廳發(fā)布消息，雙方已建立行刑銜接制度，并規(guī)定涉及金額5000元以上的欺詐行為向公安機(jī)關(guān)移送。明確13種具體社會保險欺詐行為：1.虛構(gòu)勞動關(guān)系或提供虛假證明材料騙取社保待遇；2.虛構(gòu)、偽造、非法更改證明材料，違規(guī)辦理社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)騙取社保待遇；3.參保人違反政策規(guī)定，有意隱瞞事實，重復(fù)領(lǐng)取社保待遇；4.偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料，騙取社保待遇；5.偽造或冒用他人社保卡（證），騙取社保待遇；6.喪失社保待遇享受條件，有意隱瞞實情，繼續(xù)冒領(lǐng)或享受社保待遇；7.隱瞞、編造病史，偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病病情診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費用票據(jù)，騙取醫(yī)保基金；8.虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院，騙取醫(yī)療保險基金；9.虛記費用、分解收費、重復(fù)收費、串換藥品、套靠醫(yī)療保險服務(wù)項目，騙取醫(yī)療保險基金；10.將醫(yī)療、工傷、生育保險范圍以外的醫(yī)療費用納入社保基金支付，騙取社保基金；11.虛構(gòu)事實真相、偽造證明材料，騙取工傷認(rèn)定結(jié)論和勞動能力鑒定結(jié)論，違規(guī)享受工傷保險待遇；12.非法更改工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論騙取工傷保險待遇；13.工亡職工供養(yǎng)親屬死亡或喪失享受資格，有意隱瞞實情，繼續(xù)冒領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤待遇。

（四川日報）

福建：醫(yī)療服務(wù)調(diào)價與財政補(bǔ)償并行

日前，福建省委、省政府出臺《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案》，對省級三甲及以下公立醫(yī)院4170項醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整，具體為提高診查、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)服務(wù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療和檢驗類項目價格等。財政補(bǔ)償上，政府對公立醫(yī)院的投入建立了新機(jī)制，即逐步從補(bǔ)虧損轉(zhuǎn)變?yōu)檠a(bǔ)績效，從補(bǔ)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I服務(wù)。財政補(bǔ)償政策與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付的同步出臺，切實讓原來那些控費好、藥占比低的醫(yī)院受益。

（中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報）

南京：養(yǎng)老院將可刷醫(yī)保卡看病

近日，南京市人社、財政、衛(wèi)生和民政四部門聯(lián)合印發(fā)《基本醫(yī)療保險支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干措施》的通知。鼓勵有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并予以基金支付等措施，明確提高家庭病床的待遇水平，取消家庭病床起付門檻，降低個人自付比例。將醫(yī)保基金支付限額由每季度1500元提高到現(xiàn)在的每月1350元；針對老年醫(yī)療護(hù)理結(jié)算辦法也作出調(diào)整，對符合規(guī)定條件入住醫(yī)保定點老年康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院的70周歲以上參保人員，醫(yī)保基金按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元/床日、一級及以下按90元/床日標(biāo)準(zhǔn)，按月進(jìn)行結(jié)算；對因臨終關(guān)懷入院經(jīng)搶救無效死亡的醫(yī)療費用，按照每人不超過15天、每天35元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補(bǔ)貼。

（新華網(wǎng)）

高密：強(qiáng)化門診特殊慢性病監(jiān)管

山東省高密市社保中心從規(guī)范門診特殊慢性病鑒定程序、開展資格認(rèn)證、強(qiáng)化日常監(jiān)管入手，遏制醫(yī)療費用畸增現(xiàn)象。一是建立慢性病鑒定專家?guī)欤贫ㄨb定考核管理辦法，實行動態(tài)管理。鑒定時，隨機(jī)確定鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定專家，確保鑒定環(huán)境密閉，結(jié)果由專家小組成員集體簽字確認(rèn)，主動接受社會監(jiān)督，杜絕人為干擾因素。二是定期對慢病管理信息系統(tǒng)內(nèi)的所有人員進(jìn)行資格認(rèn)證。重點檢查申報材料是否完整、是否超出有效期且未重新申報認(rèn)定及參保患者是否健在等。三是加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核力度，指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立有效的慢病醫(yī)療費用控制機(jī)制，對患者診療資料實行統(tǒng)一管理，因病施治，規(guī)范用藥。

（高密市社保中心 范金石）

東臺：“互聯(lián)網(wǎng)+”提升醫(yī)保服務(wù)

江蘇省東臺市醫(yī)保中心積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，將全市17個鎮(zhèn)區(qū)、兩個國營農(nóng)場連為整體。一是實現(xiàn)醫(yī)保基金多點繳費。通過數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，靈活就業(yè)人員、個體參保者可在市農(nóng)村商業(yè)銀行的45個服務(wù)網(wǎng)點繳納醫(yī)保費，統(tǒng)一代扣代繳。二是實現(xiàn)異地持卡就醫(yī)。與上海瑞金、中山、長海3家醫(yī)院實現(xiàn)跨省就醫(yī)“漫游”，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，減輕就醫(yī)墊付費用的負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了東臺、上海兩地的“一卡通”。三是實現(xiàn)個人醫(yī)療費用票據(jù)結(jié)付。通過財政支付網(wǎng)絡(luò)將個人的零星醫(yī)療費用的現(xiàn)金結(jié)付，變?yōu)樨斦y(tǒng)一支付監(jiān)督，由商業(yè)銀行票據(jù)支付，即開票后到就近的商業(yè)銀行經(jīng)辦網(wǎng)點結(jié)付，既可付現(xiàn)又可轉(zhuǎn)賬，確保了基金支付過程監(jiān)督和安全。四是實現(xiàn)定點藥店管理實時服務(wù)。對全市125個定點零售藥店實行網(wǎng)格化服務(wù)管理，實時對比零售藥店的購銷存電子臺賬、監(jiān)控服務(wù)情況。五是實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)。開通網(wǎng)上政策解讀、業(yè)務(wù)咨詢、繳費標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布、個人信息查詢、個人賬戶查詢等系統(tǒng)。

（東臺市職工醫(yī)保基金管理中心 施 峻）

分宜：堵住基金的“跑冒滴漏”

江西省分宜縣醫(yī)保局借縣級公立醫(yī)院改革契機(jī)，加強(qiáng)稽核住院醫(yī)療費用，重點抽查了縣級醫(yī)院1026人次的住院費用，通報稽核結(jié)果，并與醫(yī)保付費總額控制考核相結(jié)合，抑制了前期醫(yī)療費用過快上漲的勢頭，比去年同期下降了6.7%。從稽核情況看，醫(yī)院在實行總控的同時，加強(qiáng)自身考核，細(xì)化管理、將總額控制指標(biāo)分解到科室、責(zé)任到醫(yī)師，對各科室使用藥品、醫(yī)用材料等動態(tài)監(jiān)控，加大總控力度，住院天數(shù)明顯縮短，人均住院費用下降11.5%。但在執(zhí)行醫(yī)保政策方面，出院超限額帶藥、將不能報銷的病種與其他病種合并、住院期間進(jìn)行門診口腔治療等違規(guī)行為仍然存在。下一步，該局將繼續(xù)規(guī)范稽核工作，將醫(yī)療保險的監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的自我約束。

（分宜縣醫(yī)保局 鄧青林）

（本欄目責(zé)任編輯：王瓊洋）