我國補充工傷保險的運行現狀與思考

王奕婷

（美國加州大學歐文分校 爾灣 92697-1075）

我國補充工傷保險的運行現狀與思考

王奕婷

（美國加州大學歐文分校 爾灣 92697-1075）

目前我國一些地區開展了建立多層次職業傷害保障的嘗試與探索，即在施行工傷保險的保障項目之外，由商業保險公司承辦職業傷害部分待遇項目的保障，以作為工傷保險制度的補充，提出建立多層次的工傷保障制度，為遭受職業傷害的人們提供多層次的保障。

補充工傷保險；運行模式

補充工傷保險屬商業保險范疇，是在工傷社會保險之外，進一步滿足不同人群和企業對職業傷害保障的需求。本文試圖通過歸納我國補充工傷保險的發展現狀和淺析其利弊，為我國補充工傷保險的發展提供參考依據。

1補充工傷保險的運行現狀

1.1資金來源。目前，各地開展補充工傷保險的基本要求是用人單位必須依法參加工傷保險，未參加工傷保險的用人單位不能單獨參加補充工傷保險。補充工傷保險政策由社會保險行政部門與商業保險公司共同制定，由商業保險公司承擔基金管理和賠付。繳費標準主要有兩種方式：一是補充工傷保險費在工傷保險一類、二類、三類行業基準費率的基礎上，按照職工工資總額的不同比例繳納。如益陽市按各行業基準費率的0.2%、0.4%、0.6%征收補充工傷保險費。另一方是以用人單位工傷保險行業風險分類為基礎，不與職工的工資等級掛鉤，以沈陽市為代表，其補充工傷保險的具體標準為：一類行業每人每月5元；二類行業每人每月8元；三類行業每人每月10元。

1.2經辦主體。補充工傷保險由社會保險部門與商業保險公司合作推廣，其參與主體是：參加補充工傷保險的用人單位為參保人，參保職工為被保險人，商業保險公司為保險人，社會保險經辦機構承擔部分管理業務，工傷保險行政部門及勞動能力鑒定委員會進行工傷認定和傷殘等級鑒定。具體工作流程為保險人須事先與社會保險經辦機構簽訂有關協議，明確補充工傷保險經辦的有關原則和相關事宜。參保人與保險人簽訂補充工傷保險合同后，參保人到保險人在當地社會保險經辦機構設立的工作窗口辦理參保手續。社會保險經辦機構統一征收補充工傷保險費，并交由保險人統一承保。被保險人因工作遭受事故傷害的，經人力資源和社會保障部門認定為工傷且被勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級后，保險人通過審核符合補充工傷保險待遇申請條件后，在《工傷保險條例》規定享受工傷保險待遇的基礎上，被保險人可另外辦理商業保險公司的補充工傷保險待遇支付手續。

1.3運行模式。目前補充工傷保險仍處于市級統籌水平，比較各實行補充工傷保險的城市，其運行模式大同小異。大連、煙臺等保險業借助社保中心基層機構提供便捷服務，建立統一標準實現快速理賠，探索建立補充工傷保險發展模式。首先與社保中心共享操作平臺，通過在社保“金保信息管理系統”中增設專屬模塊，實現補充工傷保險網上投保和自助查詢。其次借助社保中心信息數據庫，直接提取參保企業的參保人員、職業類別、風險等級核定等信息，自動生成保單信息和保費數據盤。第三與工傷保險同步繳費，參保企業在每月繳納職工工傷保險的同時繳納補充工傷保險，并從繳費次日零時起享受補充工傷保險待遇。廈門市今年7月1日開始實施的《廈門市補充工傷保險試行辦法》中直接將工傷保險引入商業保險，建立風險共擔機制。該《辦法》具有三大特點：（1）建立風險共擔機制，確立了以市社保管理中心為投保人、商業保險公司為保險人的運營模式，運營原則為“收支平衡、保本微利、風險共擔”，對保險期間的超額結余或政策性虧損進行限高保底；（2）提高工傷保障水平，增加20萬元的一次性工亡補助金，對因工傷被鑒定為生活完全不能自理的，按上年度在崗職工月平均工資的50%增加支付生活護理費；（3）減輕企業負擔，補充工傷保險保費來源于工傷保險基金，無需企業額外負擔，同時在保險責任方面，還承擔用人單位支付的一次性傷殘就業補助金的30%。益陽市采用工傷保險經辦機構向商業保險公司整體投保的形式，即保費由工傷保險統一打單征繳，工傷保險基金預留10%作為補充工傷保險的風險保障金，其余保費劃撥保險公司，由保險公司按規定對發生工傷的用人單位進行賠付。當年若無重大風險，風險保障金并入工傷保險基金。此外，還有部分城市在不增加企業負擔前提下，通過下浮費率建立補充工傷保險制度，分散企業風險，受到企業的歡迎。參保單位職工發生工傷事故后，經人社部門認定為工傷死亡的，在享受《工傷保險條例》規定相關待遇基礎上，再由承保公司一次性向企業支付 10萬元補償金；認定為工傷，鑒定為一至十級傷殘的，則由承保公司一次性向企業支付補償金。

1.4運行效果。總的來說，目前我國補充工傷保險制度運行效果顯著。一是補充工傷保險制度通過“二次補償” 有效地解決一部分人對提高工傷保障的需求。二是補充工傷保險制度減少了企業尤其是小微企業的補償壓力和經營風險，發揮了經濟助推器和社會穩定器的作用。2010年11月至2012年12月，蓬萊市補充工傷保險共實現保費收入1200余萬元，共受理賠付案近200件，合計賠付支出達1000萬元，覆蓋總人數超過7萬人，有效提高了當地職工的工傷保障水平，明顯降低了因補償金額不足引發勞資糾紛的發生概率。由于惠及小微企業作用明顯，當地已經有上千家小微企業踴躍參加補充工傷保險。截至2013年底，大連市補充工傷保險已在各區、市、縣設立12個服務網點，累計參保企業1.1萬家，參保人數達21.2萬人，其中20人以下的小微企業占比超過80%，為264人次提供理賠款877萬元。從2012年6月至2014年6月，益陽市共收取補充工傷保險費767萬元，賠付工傷為1705起，實際賠付473.8萬元，賠付率由2012年的70%逐漸上升到2014年的85%，經過測算預計最終的賠付率將會穩定在95%左右。

2 淺析補充工傷保險的利與弊

2.1補充工傷保險有利于工傷賠付難題的破解。目前，我國工傷保障體系較為單一，僅有基本工傷保險作為保障制度，不能滿足社會經濟發展的需要。補充工傷保險是運用商業保險模式，在工傷社會保險之外提供進一步的職業傷害保障，為建立多層次工傷保險體系和滿足不同人群及企業需求進行了有益的嘗試。

2.2 補充工傷保險存在一定弊端。目前我國基本是以社會保險管理部門與保險公司以平等合作的方式開展補充工傷保險，但補充工傷保險資金長效監管機制建設滯后，存在基金管理的風險。部分城市下浮一定工傷保險費率轉讓給補充工傷保險基金，實質上是直接從工傷保險基金中扣除一部分參加補充工傷保險。盡管這一做法減輕了企業負擔，然而因用人單位未再承擔繳費義務，從而弱化了工傷預防意識，對于減少工傷事故并未起到積極的影響。同時，推進過程中也面臨一些問題和困難：（1）現行的補充工傷保險制度通常將1-4級傷殘和工亡排除在保障范圍之外，造成部分企業參保意愿不強；（2）一些企業負責人只注重眼前利益，不重視職工的權益，參保積極性不高，特別是一些商業、服務業等企業，往往以工傷發生率低為由，排斥、不認同補充工傷保險；（3）擴大推行較難。參加補充工傷保險只是企業的自愿行為，只能依靠加強宣傳和政策性疏導開展工作，難以從根本上解決擴面難題。

3對推進補充工傷保險建設的思考

筆者認為我國的補充工傷發展可以借鑒瑞典模式。瑞典的工傷保險已形成相當完善的多層次的制度體系。其工傷保險制度可分為四個層次，一是法律強制參加的政府部門主辦的社會工傷保險；二是保險公司主辦、以雇主和雇員達成的談判協議為基礎的集體公約工傷保險；三是保險公司主辦的團體保險；四是保險公司主辦的個人保險。其中，最重要的是社會工傷保險和集體公約工傷保險，前者是基礎，后者是補充。結合我國實際，建議政府部門和商業保險公司加強對建立補充工傷保險（職業傷害商業保險）的研究，提高對建立多層次工傷保障制度的認識，細化和改進補充工傷保險政策，增加補充工傷保險的賠付范圍，推進我國商業保險的發展，與工傷社會保險相輔相成，為遭受職業傷害的人們提供多層次的保障。

[1]王丹.不讓傷殘職工再“受傷”煙臺推補充工傷保險破解社會管理難題[N].中國保險報, 2013-07-11(3).

[2]中國保險監督管理委員會網.大連探索商業補充工傷保險發展新模式[EB/OL]. http:// www.circ.gov.cn/web/site12/tab703/ info221009.htm,2012-09-13.

[3] 中國保險監督管理委員會網.大連試點商業補充工傷保險覆蓋面進一步擴大[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site12/tab702/ info3922612.htm,2014-07-23.

[4] 中國保險監督管理委員會網.廈門工傷保險引入商業保險建立風險共擔機制[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site36/tab2095/ info3920777.htm,2014-07-08.

[5]王運柏，顏利，周南翔.邵陽市工傷保險基金風險分析與對策[J].中國醫療保險，2014（9）:57-59.

曾經從事接觸職業病危害作業、當時沒有發現罹患職業病、離開工作崗位后被診斷或鑒定為職業病的符合下列條件的人員，可以自診斷、鑒定為職業病之日起一年內申請工傷認定，社會保險行政部門應當受理：

（一）辦理退休手續后，未再從事接觸職業病危害作業的退休人員；

（二）勞動或聘用合同期滿后或者本人提出而解除勞動或聘用合同后，未再從事接觸職業病危害作業的人員。

經工傷認定和勞動能力鑒定，前款第（一）項人員符合領取一次性傷殘補助金條件的，按就高原則以本人退休前12個月平均月繳費工資或者確診職業病前12個月的月平均養老金為基數計發。前款第（二）項人員被鑒定為一級至十級傷殘、按《條例》規定應以本人工資作為基數享受相關待遇的，按本人終止或者解除勞動、聘用合同前12個月平均月繳費工資計發。

——摘自 《人力資源社會保障部關于執行<工傷保險條例>若干問題的意見》（人社部發[2013]34號）

Current Situation and Thinking on the Development of Supplementary Industrial Injury Insurance in China

Wang Yiting (University of California at Irvine, USA, 92697- 1075)

At present, some areas of our country has carried out the exploration and attempt to establish the multi-level occupation harm security, namely, in addition to ensure the project implementation of industrial injury insurance, by the Business insurance company to undertake occupation damage treatment project security, as a supplement of the industrial injury insurance system, proposed the establishment of a multi-level system of industrial injury insurance, providing multiple levels of security for people suffering from occupation harm..

supplementary work injury insurance, operation mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-60-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.14

2015-1-21

王奕婷，美國加州大學歐文分校在讀研究生，主要研究方向：工傷保險。