亳州醫(yī)保監(jiān)管流程再造提升精細(xì)化水平

李成杰

（安徽省亳州市人力資源和社會保障局 亳州 236000）

亳州醫(yī)保監(jiān)管流程再造提升精細(xì)化水平

李成杰

（安徽省亳州市人力資源和社會保障局 亳州 236000）

面對醫(yī)療費用的不合理過快上漲，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)僅靠事后審核難以奏效，創(chuàng)新監(jiān)管機制，再造監(jiān)管流程，即由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全方位監(jiān)管轉(zhuǎn)變勢在必行。亳州市人社部門運用現(xiàn)代信息技術(shù)，建起對兩定機構(gòu)服務(wù)行為全程實時監(jiān)控的信息系統(tǒng)，并在全市二級及以上定點公立醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保稽核辦公室，為醫(yī)保監(jiān)管的流程再造提供了現(xiàn)代化手段和組織保障。運行僅半年，次均住院費用和違規(guī)行為實現(xiàn)雙下降。

醫(yī)保監(jiān)管；視頻監(jiān)控；醫(yī)院醫(yī)保稽核；流程再造

面對醫(yī)療費用持續(xù)不合理過快上漲的問題，為確保醫(yī)保基金的使用安全和效率，人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)亟待轉(zhuǎn)變思路，進行醫(yī)保監(jiān)管的流程再造，即將事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑啊⑹轮泻褪潞蟊O(jiān)管。2014年，安徽省亳州市通過健全對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店服務(wù)行為的全程實時監(jiān)控系統(tǒng)、在全市二級及以上公立醫(yī)院設(shè)立駐院稽核辦公室措施，為醫(yī)保監(jiān)管的流程再造提供了現(xiàn)代化信息手段和組織保障，取得初步成效。

1基本情況

亳州市于2000年組建地級市。截至2014年底，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)保參保人數(shù)分別達(dá)到20.5萬和61.3萬，基金累計結(jié)余分別為6.85億元和2.59億元。全市共有定點零售藥店311家、定點醫(yī)療機構(gòu)149家。近幾年，醫(yī)療費用過快上漲，導(dǎo)致參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)保基金支付壓力逐年加大，個別縣區(qū)當(dāng)年基金出現(xiàn)透支。以市人民醫(yī)院為例，2011-2013年，參保人員住院次均費用分別為7713元、7925元、8464元，年均遞增9.7%。而醫(yī)保機構(gòu)采取的“明察暗訪”和事后審核等常規(guī)性監(jiān)管手段，因其缺乏實時性和威懾力而難以奏效，創(chuàng)新監(jiān)管手段、實施監(jiān)管流程再造勢在必行。

2兩項對策

為破解基金監(jiān)管難題，市人社局從2013年底開始，結(jié)合本地實際，以對兩定機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進行全方位全過程實時監(jiān)控和監(jiān)督為目標(biāo)，果斷實施兩項措施，為醫(yī)保監(jiān)管的流程再造提供了現(xiàn)代化信息手段和組織保障。

2.1在定點藥店安裝“電子眼”

2014年，在市直全部84家定點零售藥店全部安裝槍式和旋轉(zhuǎn)攝像頭監(jiān)控設(shè)備，用“電子眼”對定點藥店提供的醫(yī)保服務(wù)進行全程實時視頻監(jiān)控。

2.2在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)保稽核辦公室

將過去醫(yī)療費用的事后審核，向事前審查、事中稽核巡查和事后審核監(jiān)督轉(zhuǎn)變。市人社部門與商保公司合作，通過政府購買服務(wù)，為醫(yī)保稽核辦公室提供人員保障。到2014年底，全市10家二級以上公立醫(yī)院均已設(shè)立醫(yī)保稽核辦公室，共配備稽核人員40名，平均每個稽核辦公室4人。

3全面推進精細(xì)化管理

市人社局提出“總體謀劃、試點先行、分期上線、有序推進”的整體思路。通過定目標(biāo)、建制度、促運用、抓流程等綜合舉措，全面提升醫(yī)保監(jiān)管的精細(xì)化水平。

3.1定管理目標(biāo)，明確精細(xì)化管理的重點和要求

市人社局確定的管理目標(biāo)是：通過一系列精細(xì)化管理手段的運用，不斷提高醫(yī)療保險管理效率、參保人員滿意率和兩定機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范基金支付風(fēng)險；實時監(jiān)控的要求是：對每一個時間段、每一位參保人員、發(fā)生的每一項醫(yī)療服務(wù)、每一筆資金走向等都要準(zhǔn)確掌握、了如指掌，即做到“按服務(wù)規(guī)范辦事，用醫(yī)療數(shù)據(jù)說話，保基金安全運行，讓人民群眾滿意”。

3.2抓制度建設(shè)，為實施醫(yī)保監(jiān)管提供操作性依據(jù)

為進一步明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、兩定機構(gòu)和參保人員在醫(yī)保體系中的責(zé)、權(quán)、利，市人社部門從醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理、診療項目、服務(wù)設(shè)施和藥品管理、就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、違規(guī)處罰和醫(yī)保付費方式及結(jié)算等方面完善管理體制和機制。出臺《兩定機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》，明確兩定機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，從提高違規(guī)成本等方面加大處罰力度。《定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，定點藥店應(yīng)主動提供相應(yīng)的藥品進、銷、存報表、票據(jù)和原始手續(xù)等資料備查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需攝像、拍照取證的，定點藥店應(yīng)予配合。《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》還建立了“醫(yī)保預(yù)留服務(wù)保證金”制度，預(yù)留金返還與醫(yī)療機構(gòu)的年度考核掛鉤，年度總評時根據(jù)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，按照規(guī)定的考核分值和比例返還預(yù)留金，低于規(guī)定分值的，預(yù)留金不予返還，并暫停簽訂下一年度的定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

3.3抓系統(tǒng)運用，對兩定服務(wù)實施全程視頻監(jiān)控

借助現(xiàn)代化管理工具，與軟件公司合作開發(fā)市醫(yī)療保險精細(xì)化管理系統(tǒng)，通過監(jiān)管兩定機構(gòu)的“進、銷、存”，從藥品流通環(huán)節(jié)上確保兩定機構(gòu)為參保人員提供的藥品安全、有效、優(yōu)質(zhì)、低廉，杜絕以藥換藥、以藥換物等違規(guī)行為的發(fā)生。在本地化軟件改造過程中，市人社局與網(wǎng)絡(luò)運營商簽署了《職工醫(yī)療保險視頻監(jiān)控電路合作框架協(xié)議》，增添1080P槍式及360度720P旋轉(zhuǎn)攝像頭等監(jiān)控設(shè)備，對兩定機構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的過程進行全程視頻監(jiān)控，對預(yù)防兩定機構(gòu)惡意違規(guī)起到了有力的震懾作用。為確保醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)運行順暢，保障有力，專門制訂了《亳州市醫(yī)療保險視頻監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)定》，對系統(tǒng)的運營、維護、保管、日常監(jiān)管及故障排除等予以規(guī)范。

3.4抓流程再造，將醫(yī)保監(jiān)管由事后向事前事中轉(zhuǎn)變

完善對兩定機構(gòu)的日常巡查、專項督查、舉報專查和重點核查，實施一次告知制、責(zé)任追究制等。再造醫(yī)保稽核稽查工作流程，從病人入院開始，到整個診療過程，再到出院審核結(jié)算，精細(xì)化管理滲透到每一個環(huán)節(jié)。醫(yī)院稽核辦公室能夠在后臺看到每個科室、每位醫(yī)生的整個診療環(huán)節(jié)，對醫(yī)生的每一個診療行為實時掌握。對出現(xiàn)的異常情況，稽核辦及時與醫(yī)院溝通、反饋，查糾并舉，變事后監(jiān)督為事前、事中和事后監(jiān)管相結(jié)合，以事前和事中監(jiān)管為主，實現(xiàn)流程再造，從源頭上預(yù)防“人情方、濫檢查、過度醫(yī)療”等違規(guī)行為的發(fā)生。

4實施步驟與初步成效

2014年3月，市區(qū)兩定機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化管理動員會召開，按照“以點帶面、先易后難、逐步推開”的原則，決定從4月開始，首先選擇4家藥品種類全、人員素質(zhì)和管理水平較高、社會形象好的醫(yī)保定點藥店，作為醫(yī)保精細(xì)化管理系統(tǒng)軟件試點應(yīng)用單位。經(jīng)過培訓(xùn)指導(dǎo)，僅2個多月，市直84家定點藥店就已順利啟用新系統(tǒng)。7月，在市人民醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保稽核辦公室，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商保公司派駐人員聯(lián)合辦公，開啟對定點醫(yī)院的精細(xì)化管理。

半年多來，通過兩定機構(gòu)的密切配合，經(jīng)辦機構(gòu)及商保公司的合力運作，精細(xì)化管理已取得階段性成果，初步實現(xiàn)住院次均費用和違規(guī)行為雙下降。

4.1違規(guī)刷卡購藥得到遏制

啟動精細(xì)化管理工作以來，截至2014年12月，定點藥店共發(fā)生購藥結(jié)算37.6萬人次，共發(fā)生購藥費用10568萬元。其中，醫(yī)保結(jié)算24.8萬人次，基金支付1688.7萬元，自費購藥12.8萬人次，自費費用8880萬元，自費占比為84%。通過后臺視頻監(jiān)控和藥店管理系統(tǒng)分析，針對發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)行為，共發(fā)送“醫(yī)療保險視頻語音監(jiān)控報告情況告知書”20余份，涉及藥店10家。對此，這些藥店普遍重視，及時進行核查處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋情況。違規(guī)刷卡購買非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、商品現(xiàn)象得到遏制，基本杜絕了非法騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

4.2次均住院費用明顯下降

醫(yī)保稽核辦公室在市人民醫(yī)院設(shè)立后，及時制定在院稽核工作流程，明確稽核人員崗位職責(zé)，健立溝通反饋機制；同時，制作了《醫(yī)保住院提示告知書》《醫(yī)保稽核告知書》和《醫(yī)保稽核告知反饋書》等書面文件，明確了醫(yī)保巡查工作質(zhì)量目標(biāo)，包括在院病人核查率、住院病歷審查率、預(yù)警通報約談率、巡查記錄完成率、問題病歷糾錯率等監(jiān)控指標(biāo)，強調(diào)重點管控?zé)o指征住院、無依據(jù)用藥、無理由檢驗和超劑量帶藥、超次數(shù)檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費等“三無三超”問題。從2014年7月至12月，市人民醫(yī)院稽核辦共巡查科室29個，巡查稽核1751人次，共發(fā)出稽核告知書172份，糾正違規(guī)醫(yī)療保險服務(wù)行為148例，結(jié)算前整改金額5.8萬元，從后臺扣除不合理費用8.2萬元。2014年上半年，該院次均住院費用高達(dá)9646元，稽核辦進駐后的下半年，這一數(shù)字下降到8586元，減少1060元，環(huán)比下降幅度達(dá)11%。從近年來次均費用遞增率看，這一舉措有效抑制了醫(yī)療費用過快增長態(tài)勢。

4.3初步實現(xiàn)多方共贏

4.3.1參保人員享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐步提高。2012年，亳州市實現(xiàn)參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的市級統(tǒng)籌，加載金融功能的社保卡已在全市發(fā)行近400萬張，制卡發(fā)卡量在全省領(lǐng)先，且在全省70余家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。參保群眾在享受便捷服務(wù)的同時，也對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和加強監(jiān)管提出更高要求。上述監(jiān)管措施實施后，深得民心。定點醫(yī)院設(shè)立稽核辦后的2014年下半年，由于不合理用藥和檢查減少，次均醫(yī)療費用和個人自付數(shù)額都在下降，醫(yī)保基金減少的不合理支出直接用于提高參保人員待遇水平上，支付比例達(dá)到71.5%，比上半年提高1.2個百分點，比去年同期提高2.1個百分點。

4.3.2初步形成各方共贏的良好局面。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過政府購買服務(wù)，借力運作，提升了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和基金監(jiān)管水平；兩定機構(gòu)從社會信譽度提升、病源增加，合理收入增長的“三增”效果中，看到了醫(yī)保管理促進“三醫(yī)共贏”的作用，藥店普遍歡迎實時監(jiān)控，認(rèn)為這樣可以有效提升自身的社會公信力，醫(yī)療機構(gòu)普遍歡迎設(shè)立醫(yī)保稽核辦公室，將其視為加強醫(yī)院管理的動力；商保公司在獲得一定經(jīng)濟效益的同時，更看重借助醫(yī)保管理平臺，宣傳和推廣商業(yè)健康保險服務(wù)，提高自身的市場競爭力。

[1]亳州市人社局.亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范[Z].2014.

[2]亳州市人社局.亳州市定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范[Z].2014.

Renewing Supervising Process to Improve the Level of Administration in Health Insurance in Bozhou

Li Chengjie（Human Resource and Social Security Bureau of Bozhou, Bozhou, 236000）

To deal with the problem of unreasonable and fast rising of medical expenses, it is not effective to rely only on post audit. It is imperative to make innovation in supervising mechanism; to renew the supervising process, i.e., changing post audit to beforehand, intermediate, and afterwards comprehensive supervision. By using modern information technology, the department of Human Resource and Social Security in Bozhou city built service behavior real-time monitoring information system in 2-Designated institutions, and established health care audit of fi ces in the secondary and above designated public hospitals. As a result, it provides modern technology and organization guarantee for medical insurance supervising process. Half year later, both hospitalization expense per time and irregular behaviors have been reduced.

health care regulation, video monitoring, hospital health care audit, process renew

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.10

2015-1-9

李成杰，安徽省亳州市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險。