醫療保險城鄉統籌須處理好幾個關系

徐 瑋

（杭州市醫療保險管理服務局 杭州 310007）

醫療保險城鄉統籌須處理好幾個關系

徐 瑋

（杭州市醫療保險管理服務局 杭州 310007）

分析統籌城鄉居民醫療保險制度發展中必須正視的城鄉現實差距，提出針對城鄉居民實際需求，妥善處理好制度統一與統籌、服務延伸與管理集中、市級統籌與屬地管理、“一卡通”和分級診療等幾對關系，促進城鄉統籌平穩實施。

醫療保險；城鄉統籌；關系

2014年7月30日，國務院印發了《關于進一步推進戶籍制度改革的意見》(國發[2014]25號)。有媒體稱，該《意見》的出臺，使1958年以來將中國居民區別為農業戶口與非農業戶口的身份區隔自行終結。戶籍制度的改革，對醫保城鄉統籌發展具有重要的意義。但統籌城鄉居民醫療保險，不是簡單地做加法，把兩個政策疊加在一起，或用某一個政策去替代另一個政策就行的，而是必須認真分析城鄉現實差異問題，特別是有針對性地研究需要處理好的幾對關系。

1城鄉差異淺析

1.1社會文化差異問題

農村總體上保持著傳統社會的基本特征，傳統社會就是熟人社會，人們的關系就像石頭丟入水中，在水面形成一圈圈波紋。“熟人”關系建立在血緣、地緣、人緣等基礎上，具有人情、面子、信任和規則等特點。人們愿意鉆入強勢（包括家族強勢、行政強勢）的“熟人圈”，“面子”作用很大，很多時候，村干部一句話甚至勝過高級領導干部的講話，信息也更多通過“一傳十，十傳百”的方式傳遞。

而城市社會又稱為“陌生人社會”。其人際關系是基于人的理性而建立，人人都是追求利益最大化的“經濟人”，契約是陌生人社會建立的制度化方式。在陌生人社會里，陌生人之間更希望公平，其信息的傳遞可采用手機短信、電視、網絡等現代信息手段。

費孝通說：“做工業的人可以擇地而居，遷移無礙，而種地的人卻搬不動地，以農為生的人，世代定居是常態，遷移是變態”。隨著城鎮化進程的推進，大量農村勞動力已遷移到城市，“熟人社會”和“陌生人社會”的界限逐漸模糊，農村的“熟人社會”形態正逐步成為具有“陌生人社會”部分特征的“無主體熟人社會”或“弱熟人社會”，管理成本將“顯性化”。

1.2收入及醫療保障需求差異問題

城鄉居民人均收入有差異。2013年全國城鎮居民人均可支配收入為26955元，農村居民人均純收入僅為8896元。同時，收入還存在內部差異。純農副產品收入為主的農村居民之間的收入差異不明顯，有工資福利保障的城鎮居民收入差異也不是太大，但在企業打工兼有其他收入的與純農副產品收入的農村居民，其收入差距較大，而無工資福利收入的城鎮居民，其與其他城鎮居民收入差距更大，有的甚至不及農村居民。城鄉居民經濟狀況決定其參保的意愿與能力，同時影響其醫療需求。

1.3金融工具利用及公共服務差異性問題

城鄉居民運用現代金融工具的情況差異也較大。據人民銀行《2012年第一季度支付體系運行總體情況》報告，我國已累計發卡31.02億張，銀行卡滲透率（銀行卡消費金額中剔除房地產及批發類交易金額）達到40.5%，但農村地區銀行卡滲透率不足10%。因此，在實施城鄉居民醫保非現金繳費和支付醫療費用時，要注意農村可能存在銀行單一、營業網點少、居民銀行卡持有量低、開卡積極性不高、存款不足導致漏繳保費等問題。另外，城鄉居民在其他公共服務需求和滿足度方面也存在較大差異，如許多城市就近就便能享受的服務，在偏僻山村可能需要翻山越嶺走近一天才能獲得。

2城鄉醫保統籌對策

統籌城鄉醫保發展，必須正視城鄉現實差距，了解城鄉居民實際需求，正確處理好四大關系。

2.1制度統一與統籌關系

建立更加“公平可持續”的社會保障制度，是十八屆三中全會決定的要求，統籌城鄉醫療保障事業發展，既要考慮統一的公平要求，也要兼顧城鄉現實差異。公平有四大表現，一是權利公平。通過建立“城鄉統籌，全民覆蓋”一體化的醫療保障制度，打破戶籍壁壘，允許在當地“就業、生活、學習”的每一個人都享有基本醫療保障，資助困難群眾、老年人、少年兒童參保，實現不同就業狀態、不同生活環境、不同經濟收入人群參保的公平性。二是機會公平。以解決“災難性醫療風險”為保障目標，不分疾病種類、費用類別，給予全面充分的保障。三是規則公平。所有參保人員接受標準統一的經辦服務，享受統一的醫保“三個目錄”、統一的定點醫藥服務機構、統一的就醫結算證卡，以及統一的日常管理服務標準。四是分配公平。同類人員同等費用保障水平相一致，待遇水平要與繳費標準掛鉤，以體現權利義務的對等原則。但在統一的制度體系基礎上，必須統籌考慮城鄉居民不同的繳費能力和醫療需求，可以采用“一制多檔”模式，但檔次不宜過多，且參保人員將享受同樣的大病醫保待遇，以實現“底線公平”。

2.2服務延伸與管理集中關系

農村廣闊的天地，使得醫保經辦服務區域迅即擴大，“就近就便”服務的需求，使經辦服務不斷延伸，但同時，對經辦管理服務也提出了更高的要求。首先，要梳理服務清單，公開經辦事項，規范經辦流程，接受社會監督。其次，要夯實基層，做到機構、場地、人員、經費、制度、工作“六到位”，使廣大城鄉居民在家門口就享受到醫療保險“一站式”經辦服務。再次，要提高政府信息資源的利用效率，按照“同人、同城、同庫、同信息”原則，完善醫療費用結算、就業事務管理、勞動保障監察管理、行政審批、咨詢服務、退休人員社會化管理、信息網站、陽光政務等系統建設，夯實參保人數，提高社會保障政策宣傳、參保繳費、待遇享受等部門間的聯動效應。最后，必須創新管理模式，點多面廣的經辦服務，對醫保經辦管理提出了新的更高的要求，按照“雙人、雙崗、雙控”的內部風險控制要求，考慮社會保障“專管員”制度因其容易產生業務壟斷釀成風險，已不適應新的管理要求，可參照銀行“柜員”制以打破業務壟斷，但當前個別銀行頻發臨柜人員私挪客戶存款的事件當值得關注，應綜合考慮，形成適應社保業務特點的經辦管理機制。

2.3市級統籌和屬地管理關系

屬地管理是國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出來的，符合職工醫療保險制度初創時，城鄉、區域經濟社會發展差異的現實需求，也厘清了醫療保險制度、經辦服務和基金監管的責任，但隨著城鄉統籌工作的推進，因各統籌地區政策分立、經辦分設、信息系統分建、基金管理分離等原因，導致醫保基金不能在更大范圍內統籌使用，造成基金效用低下、盈虧不均，以及“異地看病難”等問題。為此，必須提高統籌層次，實行市級統籌。但市級統籌后，原有統籌地的管理責任如何落實，也成為市級統籌下醫保基金管理的最大難題。

2.4 “一卡通”和分級診療的關系

醫保“一卡通”實現了參保人員醫療費用零墊付，緩解了“異地看病難”問題，也使經辦機構有了與定點單位“團購”談判的籌碼，但無管理的“一卡通”將無法破解無序就醫。醫療服務是維持健康的服務，生命的連續性決定了醫療服務必須是連續的。有管理的“一卡通”平臺，應該是暢通的信息立交橋，既可使社會保障信息傳遞更加及時暢通，經辦服務管理的半徑得到有效延伸，地域的概念逐步被淡化，異地就醫更加便捷，同時，醫保“一卡通”也應該從參保、結算，逐步走向健康（醫療）管理的“一卡通”，包括從生到死的健康檔案管理應用，同一機構不同服務之間以及不同層次不同類型醫療（醫藥）機構之間的無縫隙全程服務記錄管理，更成為開啟分級就診、雙向轉診的“金鑰匙”，從而實現連續健康（醫療）的管理。

3 城鄉統籌對管理成本和基金的影響

新農合取得的成績與相關管理部門的努力工作是分不開，但也與農村社會特點有關。農村社會特有的“熟人”效應，以及淳樸的農村居民對組織的高度信任感，使農村基層工作者或基層醫療衛生機構可以兼職新農合管理，既減輕了新農合專職管理壓力，也保證了新農合的參合率。但隨著城鎮化進程的加快，管理成本也會顯現出來。同時，由于較多農村勞動力常年在外務工，參加新農合后卻極少使用新農合資金，資金結余表面良好。但醫療保險城鄉統籌后，將統一參保信息管理，在一定程度上避免重復參保，人均基金的收支平衡壓力也將“顯性化”。

[1]國務院.關于進一步推進戶籍制度改革的意見（國發[2014]25號）[Z].2014.

[2]張翼.戶籍制度改革進一步釋放制度紅利[EB/OL]. http://opinion.haiwainet.cn/ n/2014/0801/c353596-20919094.html.2014-08-01.

[3]費孝通.鄉土中國[M].北京:三聯書店,1985.

[4]袁方,梅哲.對底線公平理論的辯證思考[J].高校理論戰線,2010(2).

Some Relationships Should be Managed in Urban-Rural Medical Insurance Integration Xu

Wei (Medical Insurance Management Service Bureau of Hangzhou, Hangzhou, 310007)

In order to achieve the goal of urban-rural medical insurance integration successfully, we should envisage the realities of differences between urban and rural, and fully understand the actual demands of urban and rural residents. To promote the integrating of urban-rural medical insurance system going on steadily, several relationships, such as overall planning and system integrating, service extending and management centralizing, municipal overall planning and residence management, and smart card and classi fi ed diagnosis and treatment should be managed properly.

medical insurance, urban-rural integration, relationships

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.7

2014-9-9

徐瑋，杭州市醫療保險管理服務局副局長，主要研究方向：醫療保險經辦管理。