就醫一卡通的內在要求與探索實踐

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

就醫一卡通的內在要求與探索實踐

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

新醫改提出了就醫一卡通的任務。本文分析了就醫一卡通的內容構成，包括醫保結算、醫療服務、銜接結算、異地結算、網上結算，提出了落實的措施，介紹了各地實踐情況，并闡述了就醫一卡通與社會保障一卡通的關系。

就醫；結算；醫療保險；一卡通；社會保障卡

2009年我國啟動新醫改以來，就醫一卡通成為醫改的重要工作目標之一。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》提出：改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》進一步提出：積極推廣醫保就醫“一卡通”，方便參保人員就醫。社會保障卡及社保業務系統是支持就醫一卡通的重要方面。經過幾年的發展，我國在就醫一卡通上有了長足的進步，群眾方便就醫的情況得到較大改善。

1就醫一卡通的五方面內容

就醫一卡通是為解決看病難、看病貴，結合信息技術所推進的一項醫改措施，主要目的是實現醫療保障服務領域的便捷性。在起步階段，就醫一卡通的首要任務是解決醫療保險費用結算的便利性，隨著醫療保險走向全民覆蓋，就醫一卡通進一步向相關就醫費用結算和醫療服務領域拓展。從各地的實踐來看，就醫一卡通已拓展到如下領域：

1.1醫保結算（工傷、生育醫療費結算）。社會保障卡在醫療費用即時結算方面已得到普遍應用，并進一步向工傷保險和生育保險的醫療費用結算應用拓展，從而解決了過去參保人員就醫先墊付后報銷造成的墊費多、報銷慢的矛盾，受到群眾歡迎。其具體內容包括：

參保人員就醫后，社保機構與協議醫療機構利用聯網的信息系統，結合社會保障卡實現了參保人員的身份認證，并完成費用結算。其中，醫保統籌基金和個人賬戶支付的部分結合社會保障卡的社會保障應用功能實現，其余需個人支付的部分可利用社會保障卡加載的金融功能實現（即銀行卡支付方式），也可由個人直接支付現金。

參保人員就醫后，如果涉及工傷、生育醫療費用結算，可持社會保障卡實現就醫費用即時結算，工傷、生育保險基金應支付部分直接完成后臺結算。其中涉及在三項險種之間進行分割的費用，由信息系統后臺進一步計算并結算。

參保人員在協議零售藥店購藥時，持社會保障卡按照同樣的流程，可完成購藥費用結算。

另外，個人在異地就醫等情況下已墊付全額費用時，三項險種涉及的就醫費用報銷金額（即基金應支付金額），可直接返到社會保障卡加載的銀行賬戶中。

1.2醫療服務。醫療服務與就醫費用結算始終相伴。在這個過程中，通過加大社會保障卡、醫生工作站、自助服務終端等技術手段的運用，將社會保障卡融入掛號（自助掛號、人工掛號、預約掛號）、就診（醫生工作站檢索、分診、取藥、化驗、檢查、出入院登記）、結算（基金結算、自費結算、診間結算、自助結算）、查詢打?。ɑ瀳蟾妗z查報告、費用票據）等醫院診療流程中，實現人員身份的確認、就診歷史信息和居民健康信息的快速檢索、各類就醫費用的快速結算，有助于較大程度減少個人一次就診花費的時間，并通過各就診環節的信息聯動，提高醫療服務質量和監管能力。

1.3銜接結算。以社會保障卡為身份認證的介質，在已實現醫療費用即時結算的基礎上，進一步與民政部門負責的醫療救助、商業保險公司經辦的居民大病保險實現銜接結算。一般有兩種模式：一是民政、商保的結算算法直接放入社保業務系統，借助各地社保機構與協議醫療機構的實時聯網，在參保人員就醫后統一進行個人就醫費用及各類基金應付部分的結算，事后，社保機構將相關結算信息傳遞給民政、商保，民政、商保據此定期與協議醫療機構完成結算；二是各地社保業務系統與民政、商保的有關結算系統實時聯網，參保人員就醫后，社保業務系統將協議醫療機構的結算請求轉發到民政、商保的系統中計算，之后統一與個人完成結算，后續環節同第一種模式。對協議零售藥店購藥涉及的銜接結算，處理模式相同。銜接結算的做法，避免了群眾分別到各個部門進行報銷的繁瑣事項。

1.4異地結算。結合社會保障卡的廣泛發行與應用，通過在人力資源和社會保障部、各省級人力資源社會保障部門分別建立跨省異地就醫結算系統、省內異地就醫結算系統，并與各地社保業務系統實時聯接，實現參保人員異地就醫持卡即時結算，并進一步完成就醫地社保機構與醫療機構的結算、地區間清算，滿足人員跨地區流動時的就診和結算需求。

1.5網上結算。結合網上掛號、網上購藥等互聯網業務的發展，將社會保障卡的結算功能由線下逐步向線上開放，從門診慢性病等重點人群起步，從醫療保險個人賬戶的使用起步，逐步實現醫保基金的網上結算，進一步方便參保人員。

2如何實現就醫一卡通

黨的十八屆三中全會提出推進國家治理體系與治理能力現代化的總要求，這就需要發揮社會主義制度優勢，把是否滿足最廣大人民群眾的根本利益作為工作的出發點和落腳點；需要將政府、市場、社會、公眾各方的力量有機結合起來，形成統籌協調發展和綜合協同治理能力。

落實到就醫一卡通這項任務上，需要將社保、民政、衛生計生、商保、銀行、醫院、藥店等各方力量聯系起來，站在全局和人民的角度，打破思維定勢、部門藩籬和體制機制障礙，積極推進業務協同與信息共享，利用網絡建立起部門間的緊密協作業務關系，利用社會保障卡建立起與參保人的緊密聯系。

2.1深刻理解新醫改的要求。

新醫改的三年實施計劃和五年規劃中，均將就醫一卡通納入醫療保障范疇，特別突出強調了要從方便參保人員的角度實現就醫一卡通。這里面要把握住幾個要求。一是要從醫療保險起步，并擴展至整個醫療保障領域，這要求實現工傷、生育、醫療救助、商保大病等各類結算服務的一卡通。二是要從參保人員起步，并隨著全民參保的實現，擴展到全體居民，這要求實現城鎮職工、城鎮居民、農村居民以及救助對象等各類人群的一卡通。三是要從方便就醫的角度，將就醫結算與醫療服務有機結合，這要求為參保人員提供就醫全流程的便利、銜接服務，而不能業務相互割裂，信息互不共享。四是要實現一卡通，也就是要求適應參保人員的流動，以一張卡實現各類就醫結算與醫療服務的有機銜接，實現不同醫院、不同地區、不同付費方的有機銜接，避免不同部門分別發放功能相近的卡，避免群眾持兩卡甚至多卡就醫的情況發生。由此看來，必須在深刻領會新醫改任務要求的前提下，厘清就醫結算與醫療服務兩“通”內涵，積極推進就醫一卡通的工作，而不能將就醫一卡通越做越窄，違背政策設計初衷。

2.2建立部門之間的協作機制。

推進就醫一卡通的難度，不在于技術，而在于涉及協調的利益方較多，各方出發點和利益訴求有所差異。比如是否能夠實現社保、民政、商保各方在就醫費用上的銜接結算，面臨著幾個部門間是否愿意共享資源（包括與醫院聯網的系統資源、參保人員的信息資源）、如何設計一個聯動的業務流程、如何建立信息流、資金流的協作、對賬機制。又比如利用社會保障卡、就診卡、居民健康卡、銀行卡哪種卡片實現就醫一卡通，就面臨著不同部門的博弈，特別在居民醫保城鄉統籌進程未完的背景下，顯得尤為突出，也面臨著醫院是否強制就診卡存有押金的利益調整。因此，要真正方便群眾看病就醫，必須摒棄部門利益，以人民群眾的利益作為工作出發點和判斷標準，勇于革新，建立起醫療保障所涉及相關方的緊密協作關系。

2.3實現部門之間的系統對接。

隨著信息社會和全民參保時代的到來，就醫費用結算已基本拋棄了手工結算、事后報銷的做法，轉而依靠信息系統實現規模化、實時性的結算，因此要打通各個部門的信息系統。這里面涉及兩個環節：一是與醫院的聯網上，社保、衛生計生、民政、商保等各個付費方，最終都需要聯接到醫院這個點上，要么分別對接，要么通過一個網絡渠道統一對接。社保機構已具有與協議醫療機構普遍聯網的工作基礎，因此通過社保業務系統進一步為其他部門的銜接結算提供平臺支撐，是較為可行的選擇。二是各個付費方的銜接上，就醫費用結算的實時性要求，使得社保機構不僅要與協議醫療機構實時聯網，也要與醫療保障所涉及的其他相關方實現實時性的系統對接，真正做到業務協同。這個系統對接偏重于后臺，是群眾看不見摸不到的東西，但卻是各付費方聯合為群眾提供便利服務的強大后盾。

2.4積極推進發卡用卡。群眾手中必須有個介質作為有效的身份標識和結算工具，才好與后臺系統對話。社會保障卡發行對象廣（我國全體居民以及在境內就業參保的外國人、港澳臺人員、華僑）、服務周期長（從嬰兒到老人）、內涵功能多（具有電子憑證、信息記錄、自助查詢、就醫結算、繳費和待遇領取、金融支付等功能），具有承載更多政府公共服務功能的平臺能力。因此，社會保障卡成為了群眾聯系醫療服務與就醫結算相關后臺系統的必備鑰匙，必須加快推進發卡用卡的步伐，并通過后臺網絡的建設，逐步將本地用卡拓展為跨地區用卡，更好地為群眾服務。

2.5打造便民惠民的服務體系。

減少群眾就醫時的跑腿、墊資，減少群眾就醫中的等待時間，都是為群眾提供的方便。要特別聯合醫院、銀行等社會服務機構，調動各方服務資源，結合信息技術，聯手打造便民惠民的服務體系。進一步完善就醫結算網絡的覆蓋面，由本地擴展至異地就醫結算，由醫保結算擴展至工傷醫療費、生育醫療費、醫療救助、商保大病結算。要結合醫生工作站、自助服務設施的布設，逐步實現社會保障卡與醫院內部就診流程的有機結合，為群眾就診提供便利。結合網上查詢、語音查詢、自助查詢等技術，使群眾進一步方便地查詢到本人預約信息、就診信息、健康信息、結算信息。結合互聯網技術，逐步將線下就診與線上服務有機結合，在網上完成預約掛號，并明確候診時間；結合藥品監管的政策完善，逐步探索實現網上購藥及結算。結合大數據技術手段，進一步強化監管與服務能力，逐步為群眾提供個性化、便捷化服務。

3各地在就醫一卡通方面的探索實踐

截至2014年底，全國社會保障卡持卡人數已達到7.12億人，覆蓋全國總人口的52.4%，實際發卡地市（含省本級）354個，地市覆蓋率達92.2%。其中具有金融功能的社會保障卡占全國社會保障卡總量的78%。社會保障卡的廣泛發放，為就醫一卡通提供了良好的基礎保障。按照預期，2017年發卡量將達到10億以上，2020年基本實現參保人員人手一卡。

據統計，除直轄市外，全國已有287個地市實現了持卡即時結算，在此基礎上，140個地市進一步實現了醫院掛號、診療、取藥等就醫全流程應用，98個地市實現了工傷和生育就醫費用結算應用。廣東的珠三角地區、韶關、茂名，安徽蕪湖，湖南湘潭，湖北襄陽等地，通過整合醫院、銀行、社保三方系統資源，將社會保障卡、就診卡、銀行卡三卡合一，實現了就醫全流程應用。廣東江門擬結合手機進一步實現自選醫生掛號、智能分診、叫號提醒、地圖向導、自助繳費、檢驗結果推送、看護配合、家庭醫生聯動等特色服務。江西鷹潭實現了民政大病救助持卡結算，湖北咸寧實現了大額商保持卡結算。寧夏等地實現了持卡查詢居民健康信息。這些地區的有益嘗試，有效落實了新醫改的要求，實現了在整個醫療保障領域的跨部門業務協同。

此外，目前28個省份已建立并啟用省內異地就醫結算平臺，形成社會保障卡對省內異地就醫結算的支撐能力，其中22個省份已經基本實現省內異地就醫直接結算。225個地市已開展社會保障卡的省內跨地區使用，其中172個地市實現了醫院異地就醫結算業務，94個地市實現了異地藥店購藥結算業務等。

為保障便民惠民服務體系的建設，各個地區在強化醫院、藥店等服務網點聯網建設的同時，進一步推進了互聯網、自助服務終端、12333電話、手機服務等電子服務渠道的建設，形成了更為廣泛的用卡終端環境。如越來越多的醫院布設自助服務終端，完成掛號、取號、打印化驗單等的自助服務。吉林白城等地打造社會保障卡、服務終端、公共服務平臺三點一面布局，將自助服務終端延伸到銀行、社區、商場等場所。這些措施都進一步方便了群眾。

4把握好就醫一卡通與社會保障一卡通的關系

我國最早于2009年提出社會保障一卡通的要求，并在國家“十二五”規劃中進一步明確。社會保障一卡通是以社會保障卡為載體，實現在社會保障卡跨業務、跨地區、跨部門的通行通用，其中社會保障是最核心的應用，并可向其他公共服務領域拓展。

4.1就醫一卡通是社會保障一卡通的重點內容。就醫一卡通包括就醫結算與醫療服務兩部分內涵，其中的就醫結算屬于社會保障一卡通內在范疇，醫療服務屬于社會保障關聯范疇，特別是從群眾的角度看，兩個一卡通即是一個整體。社會保障卡的應用以基本醫療保險即時結算起步，經過多年的發展，已在這一業務中得到廣泛應用。同時，隨著就醫結算向更廣泛領域的拓展、就醫結算與醫療服務的有機銜接，社會保障卡需要向就醫一卡通的縱深應用發展。人力資源和社會保障部已明確提出，要在2015年重點推進社會保障卡在養老保險和醫療保險業務中的普遍使用。因此，推進就醫一卡通是當前推進社會保障一卡通工作的重中之重。

4.2社會保障一卡通有超出就醫一卡通的更廣泛內涵?！蛾P于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》要求推動社會保障卡在人力資源和社會保障以及居民健康、惠民待遇發放等公共服務領域的集成應用。人力資源社會保障部下發的《關于加快推進社會保障卡應用的意見》，規定出102項人力資源社會保障業務用卡目錄，并明確到2017年底，實現社會保障卡可跨地區、跨業務直接辦理個人的各項人力資源和社會保障事務，開放向其他公共服務領域的集成應用，基本實現全國社會保障一卡通。因此，以社會保障卡為依托，推動部門的應用融合及信息共享，實現一卡多用、全國通用，是完成國家“十二五”規劃任務，全面落實社會保障一卡通建設任務的必由之路。

已經基本實現的醫保全民覆蓋，解決了有無保障的問題；不斷提升的醫療服務水平和醫療保障能力，將逐步解決保障待遇高與低的問題；就醫一卡通的不斷推進與全面實現，將解決群眾享受保障待遇是否便利的問題。各個政府部門與社會服務機構應積極攜手，從方便百姓和節約行政資源出發，積極借助社會保障卡、廣泛互聯的后臺系統和各個部門的服務資源，不斷推進就醫一卡通工作。

[1]國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知（國發[2012]11 號）[Z].2012.

[2]國務院.批轉發展改革委等部門關于深化收入分配制度改革若干意見的通知（國發[2013]6號）[Z].2013.

[3]國家發展改革委.關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》（發改高技[2014]46號）[Z].2014.

[4]人力資源和社會保障部.關于加快推進社會保障卡應用的意見（人社部發[2014]52號）[Z].2014.

The Inner Requirements and Exploration of Smart Medical Card

Song Jingyan(Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

The new health care reform proposed a task of smart card in medical service. This paper analyzes the content constitution of smart medical card, the settlement of medical insurance, medical service, connected settlement, remote settlement and online settlement, proposes the implementation of the measures, introduces the practice situation in different areas, and expounds the relationship between smart medical card and smart social security card.

medical treatment, settlement, medical insurance, smart medical card, social security card

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-32-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.6

2015-2-4

宋京燕，人力資源和社會保障部信息中心副主任，副研究員，主要研究方向：社會保障卡系統規劃設計。