按制度規則規治居民醫保

文/王東進

按制度規則規治居民醫保

文/王東進

城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度（以下簡稱“居民醫保”）的施行，在我國社會保障的歷史上具有劃時代的偉大意義。居民醫保施行以來，在保障城鄉居民基本醫療需求方面的確發揮了不可替代的重要作用，這是毋庸置疑的。但是，由于歷史和認識的局限而存在的制度性缺陷，在實際運行中逐漸顯現出來，比如：泛福利化傾向使得部分居民缺乏保險責任意識，對政府的依賴思想加重；費用意識淡薄，醫療需求不合理釋放，造成資源嚴重浪費；與城鎮職工醫保制度之間在籌資、保障水平等方面的不銜接、不平衡，使得一些人或者在兩項制度之間游移，或者棄“職”從“居”，導致全民醫保治理障礙，治理成本與風險加大，而制度的統一性、公平性和可持續性也受到損傷。當下，對這些問題，各方面專家多有關注與議論，也提出了一些政策性建議。筆者以為，舉凡制度運行中帶有某種傾向性或一定代表性的問題，就應該從制度層面找原因，找到了制度性癥結，對癥下藥，方能治本。毋庸諱言，從“制度規則”上考量，居民醫保制度的確存在一些“先天不足”的缺陷。所謂制度規則（規則，有成文的，也有不成文的，即約定俗成的），主要指一項制度在適用范圍、參保原則、籌資機制、保障范圍與方式以及責任分擔等制度的基本架構上都應有明確而具體的規定，使制度的內涵與功能有較為清晰的界定。而現行居民醫保制度與一般意義（或傳統意義）上的社會醫療保險制度的確存在不少差異，或直說不像是一個現代社會醫療保險制度，更像（或更接近）政府對居民（無業者、困難者，也就是常說的“一老一小”）實施的一種基本醫療保障計劃，因此，它和較為規范的職工基本醫療保險制度之間存在許多不可比的因素。既然社會保險法已將居民醫保定性為基本醫療保險制度，就應該按照基本醫療保險制度應當遵循的基本原理、基本規則予以規治，并使之逐步臻于完善、成熟和定型。

按制度規則規治居民醫保，使之成為真正意義上的基本醫療保險制度，為實現醫保的良好治理，提高保障質量和績效，為建立更加公平可持續的全民醫保制度夯實基礎，就要切實解決好關涉“制度規則”的五個關鍵問題。

一、要明確居民醫保制度的適用范圍

任何一項制度都是根據客觀需要，為解決特定人群的實際問題作出的安排。因此，制度的適用范圍是什么（或曰“邊界”是什么）就是一個首要的基本的問題。

職工醫保制度的適用范圍是明確的，就是城鎮所有的企業、單位和職工。居民醫保制度適用范圍是什么？一種說法是沒有（尚未）就業者（但這種說法如果僅限于城鎮，還算說得過去，如果延伸到農村，就不準確了，農民在自己的土地上勞作，難道不算就業嗎？）；另一種通俗的說法是“一老一小”（“老”和“小”如何界定？有無就業還算不算一條標準？）。兩種說法都較為含糊。邊界不清，是造成一些人在參保問題上猶豫不定的制度性根源，也是經辦部門年年擴面、費力費事，還是搞不清還有多少“面”可擴的一個重要原因。

應該將居民醫保制度的適用范圍明確為兩部分人群：一是城鎮中沒有就業者（已就業者不在此列），即兒童、學生和因老弱病殘而未就業者；二是農村中從事農業生產的農民（已在城鎮就業者不在此列）、兒童、學生和因老弱病殘而未就業者。制度的適用范圍明確了，邊界劃定了，就可以排拒其他人群進入，那些想占制度“便宜”的人自然就沒有“空子”可鉆了，良好的參保秩序才可能形成。

二、居民醫保制度要實行依法參保的原則

一項制度在明確了適用范圍以后，就要明確參與制度的原則（就醫保制度而言，就是“參保原則”），這是關涉制度興衰存廢的基本問題。

2007年，國務院20號文件中明確城鎮居民醫療保險實行自愿參保的原則。在這項制度的試點階段，也就是這項制度安排是否合適、是否可行，還沒有把握、需要通過試點的實踐加以檢驗與校正的情況下，作為居民醫保試點的“指導意見”讓居民自愿參加，是可以理解的，也是符合認識論的。筆者也曾針對地方同志對此自愿原則的困惑與不解，作過如上的解釋與疏導。

隨著居民醫保制度的普遍實施，地方、基層對自愿參保原則的反映更加強烈：一是認為它不符合社會保險制度的基本屬性和國際上的通行做法；二是認為它與全民參保登記計劃和“全覆蓋”的方針相悖（“全覆蓋”即百分之百，哪有什么事情百分之百都“自愿”的？）；三是認為它使參保人群缺乏穩定性、連續性（為了完成擴面指標，必須年年動員，年年從“零”開始，費力耗時，社會成本巨大）；四是認為它誘導一部分人“投機性”參保，即無病時不參保、有病時才參保、病好后又退保。總之，自愿參保原則人為地使醫保制度的實施增加了不小的工作量和制度成本，而且使制度運行出現一定程度的失序甚至混亂的局面。

2010年，我國出臺了社會保險法，正式將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度定性為國家舉辦的基本醫療保險制度，這是一個具有里程碑意義的歷史性進步。按說，隨著社會保險法的頒布施行，居民醫保的自愿參保原則就應淡出，讓位于依法參保（國際上稱為社會保險的強制性原則）。然而問題并未如愿解決，因為該法在規定職工參加基本醫療保險時的表述是“應當”，而關于居民參加基本醫療保險（新農合）的表述是“可以”。從法律用語上考究，前者是強制性，后者是選擇性，也就是“自愿性”。居民醫保評估專家組在評估報告中曾提出廢除自愿參保原則，實行依法參保原則，但一直沒有得到回應。所以，強調居民要依法參保，則于法無據。這個問題又這樣被拖延下來了。

根據黨的十八屆四中全會精神，我們要善于用法治的思維和方法研究解決改革中面臨的矛盾和問題。因此，應該乘十八屆四中全會的東風，抓緊用法治的辦法把這個問題解決了。或者對社會保險法作必要的法律解釋，或者在制定醫療保險條例中加以明確：居民應當依法參加“居民基本醫療保險”（法定保險是不可自愿選擇的）。俗話說，當斷不斷反受其亂。此事久拖不決，勢必給居民醫保制度的有序實施、穩健運行和可持續發展造成不良的影響和傷害。

三、居民醫保要建立科學合理的籌資機制和責任分擔機制

基本醫療保險、基本養老保險等社會保險制度都是建立在國家、用人單位和個人共同出資、共同分擔保障責任基礎上的一種社會共濟制度。所以，科學合理的籌資方式和機制（亦包括保障機制和責任分擔機制）則是構成制度框架，并支撐其穩健運行、持續發展的基石和基礎性機制，也可以說是醫保制度最基本的制度規則之一。縱觀國際社保領域，凡是選擇社會保險模式的國家和地區，首先考量的也是這個問題，否則就不成其為社會醫療保險制度。

觀照我國居民醫保制度的現實狀況，恰恰是在這個常識、常規問題上考量不夠、研究不深，沒有作出一個符合制度規則的、定性與定量都比較明晰的規定。在實施過程中居民個人只繳少量的（如一年30、50元）錢，有些地方還存在“先繳后退”或由“集體經濟”代繳的現象。如果說初始階段在財政補助較少（每人每年20、40元）的情況下，還可以稱作“責任共擔”的保險制度的話，那么隨著財政補助連年大幅度提高（2014年已達到人均320元/年），個人繳費的占比就越來越小（大體占15%左右），居民醫保的社會保險性質就越來越弱化，而泛福利化傾向則越來越明顯、越來越突出。其導致的不良后果是：居民的自我保障意識、共濟意識、費用意識不強，而福利意識、依賴意識增強；財政補助的增多，平均主義式的補助方式，既使財政支出的壓力不斷增大，又形成一種“逆向收入再分配”效應，使制度的不公平性有增無減；籌資與保障水平不匹配造成對職工醫保制度的嚴重沖擊（職工醫保個人繳費是居民的幾倍甚至十幾倍，而保障水平（通常說的報銷比例）僅高出居民五個百分點左右，特別是實行“城鄉居民大病保險制度”以后，兩項制度待遇差距進一步縮小），使得一些本應參加職工醫保的人群棄“職”從“居”，既加大了財政的負擔，又增加了醫保治理的成本和難度；泛福利化的傾向還導致部分人群醫保需求的過度釋放（有人形容為“井噴”式。統計資料顯示，2013年，城鎮居民醫保就診人次、醫保基金支出、醫療費用，比2010年分別增長2.4倍、2.6倍、2.1倍。年均增長率分別為50.1%、53.8%、45.2%），使醫保基金的支出風險不斷加大，不少地方已出現了收不抵支的局面，使居民醫保的可持續發展受到嚴重挑戰，等等。

按照制度規則，建立健全科學合理的居民醫保籌資機制（包括保障水平、責任分擔機制）已是刻不容緩，應擺到完善全民醫保制度更加突出的位置。本著籌資水平與經濟發展水平相適應、居民個人繳費和政府補助合理分擔、確保基金長期收支平衡的原則，在總體設計思路上宜把握四點：一是建立居民醫保籌資水平與當地經濟發展水平相協調的聯動機制和居民繳費水平與其家庭可支配收入掛鉤的機制；二是建立居民個人繳費與政府補助合理分擔的預算管理機制（據調查測算一般以1:3的比例較為適宜）；三是建立分檔式的財政補助機制（可以家庭人均可支配收入為依據確定政府補助檔次，收入低的多補，收入高的少補，對困難家庭，也就是“低保戶”，確無繳費能力者，實行全額補助等）；四是建立責任與權利相對應的保障機制和責任分擔機制，做到適度保障和合理分擔，并使之與職工醫保的保障水平保持一個合理的梯度關系。

四、建立健全相對獨立的重特大疾病保障和救助制度

目前實施的所謂“大病保險制度”，如果作為一種探索和過渡形式，是可以理解的，但要作為一項制度并保持常態化發展，其難度很大。直白地說，由于某些方面對此視之易、舉措急，調研論證不充分，準備工作不周全，從概念內涵、功能定位到路徑選擇、主體責任都有些含混不清，顯得不倫不類。從居民醫保基金中切割一塊交由商保公司運營、解決居民大病保障，無論從理論上、制度規則上，還是從社保與商保的屬性上，其公平與效率都難以令人置信。這樣的“制度設計”既“肢解”了居民醫保（使本來就還不夠規范的基本保險制度變得更不規范，使本來就不甚強勁的醫保基金變得更加式微），又進一步模糊了商業健康保險的屬性和功能定位，弱化了商業健康保險開發產品和開拓市場的內在動力。其結果并非社、商“兩保雙贏”，而很可能是“兩保俱傷”。當下，一些地方反映，“商保的優勢”并未顯現，而居民醫保基金卻陷入“捉襟見肘”的窘境；一些經辦醫保業務的商業保險公司又抱怨“盈利太低”甚至報出“虧損”等等。這些都是值得警醒和反思的。

社會保險的歷史和現實都昭示我們，尊重常識、遵守常規，才能實現常態化發展。從規范完善制度上考量，一是把“大病保險”從居民醫保中剝離出來，也不要再從居民醫保基金中劃出一塊給商保公司，確保居民醫保制度的完整和醫保基金的安全。二是按照黨的十八大和十八屆三中全會的要求，借鑒國際上的成功經驗，建立一個由政府負主體責任的、發揮托底功能的、相對獨立的重特大疾病保障和救助制度（財政要“出點血”，即撥出專款，居民也需要繳一點錢），專門對那些發生“災難性衛生支出”的困難家庭進行救助性保障（至于經辦途徑的選擇和保障救助對象的認定，可根據成本效益原則再作討論）。可以肯定，“橋歸橋路歸路”的兩個制度同向發力、并行不悖，無論是經濟社會成本，還是公平性和保障績效都會比當下兩者混雜在一起要好得多。

五、盡快整合城鄉居民醫保制度、理順管理體制

社會保險制度的統一性原則，是基本原則中的第一原則。沒有統一性，公平性、可及性、適度性、可持續性等原則很難落實。這是自上世紀中葉《貝弗里奇報告》問世以來，所有選擇社會保險制度模式的國家和地區都普遍認同并堅持的。

由于歷史的原因和漸進式改革、梯次推進方式，使得我國醫保制度出現了“三分格局”（制度分設、管理分割、資源分散）。這既是歷史的局限性，也有其一定的必然性（不能苛責歷史、苛責前人）。但實事求是地說，“三分格局”既影響了制度的公平性，也使治理成本加大，治理績效受損。

黨的十八大提出了整合城鄉居民基本醫保制度的要求，十八屆三中全會又作了重申。隨后，國務院的政府工作報告等文件又進一步明確并排出了時間表。令人遺憾的是，兩年多以后的今天，這項改革舉措還沒有落地生根。當下城鄉居民醫保制度之所以出現“各吹各的號、各唱各的調”的不協調局面，導致亂象叢生與浪費嚴重等問題，在很大程度上都與制度、管理不統一有直接關系，也就是常說的制度性、體制性弊端和根源。

堅持統一性原則，整合制度、統一管理，既是規治居民醫保的內在需要（是常規，也是常識），又是中央從全局和戰略高度作出的重大決策和定下的規矩。我們應該從守紀律、講規矩的高度，增強整合制度、統一管理體制的自覺性和主動性。制度和管理統一了，前述規治居民醫保的各項舉措才能順利實施，全民醫保制度才可能朝著更加公平可持續的改革目標平穩有序地發展，并逐步臻于完善、成熟與定型。

(作者單位：中國醫療保險研究會）