成都醫保信息化助推治理能力提升

黃德斌 毛勇全

(成都市醫療保險管理局 成都 610031)

成都醫保信息化助推治理能力提升

黃德斌 毛勇全

(成都市醫療保險管理局 成都 610031)

成都市以信息化建設為抓手，全力推進智能輔助審核、實時在線監控、廉政風險防控、社會監督、個人權益維護等五大子系統，初步實現醫療保險管理由人工監管向智能監管，隨機抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預防、事中監控、事后追責，自體監督向自體和異體監督相結合的轉變，醫療保險治理能力得到明顯提升。

信息化建設；醫保智能輔助審核；實時在線監控

1 背景

近年來，成都市醫療保險事業快速發展，全市醫療、工傷、生育保險參保人數從2009年的1394.07萬人次增至目前的3351.5萬人次，增幅140.41%（其中，基本醫療保險參保人數從2009年的998.35萬人增至1293.28萬人，增幅29.54%）；定點醫療機構數量由2009年的937家增至1951家（數量位居全國副省級城市第一），增幅108.22%；基本醫療保險參保人員年住院人次從2009年的60.74萬增至236.75萬，增幅289.78%；統籌基金支付額從2009年的31.29億元增至2014年的115.73億元，增幅269.86%。這些都給醫保經辦管理帶來極大挑戰：一是服務能力嚴重不足，監管可及性差，面對海量的參保人員和結算數據，全市醫保經辦機構服務人員僅為500余人，人均服務6萬余人次；二是過度醫療現象普遍存在，欺詐騙保侵吞醫?；疬`規行為時有發生，基金安全面臨較大風險；三是每年結算各類醫保資金流量巨大，崗位廉政風險凸顯。

為有效應對醫保管理面臨的新形勢、新挑戰，2013年以來，成都市結合改革實際，以實現醫療保險精確管理和可持續發展為目標，積極推進以智能輔助審核系統和實時在線監控系統為主要內容的醫保信息系統建設，以期提升醫保治理能力和水平，實現精確管理。

2 信息系統建設特點及成效

2.1 智能輔助審核子系統特點

智能輔助審核，即運用信息化手段和技術，對費用審核環節進行規范化、標準化、智能化管理。

2.1.1 數字化配置審核規則。將現行醫保政策、物價收費標準、《中華人民共和國藥典》、衛生部門相關規定和臨床診療規范、常規，結合成都市建立的醫保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎數據庫，形成26大類審核規則，12萬條審核條目，在廣泛征求衛生部門和定點醫療機構意見、組織第三方醫療專家組評審的基礎上，實現對全市醫保報銷政策和支付標準的數字化規則配置。

2.1.2 研發智能審核信息系統。一是創新成都市智能審核信息系統構架。將智能輔助審核“引擎”嵌入醫療保險信息系統，實現了智能輔助審核系統與全市醫保信息系統的無縫銜接。二是確定智能輔助審核運行流程。建成初審、復審、第三方評審功能模塊，形成審核規程的全信息化管理體系。三是開發智能輔助審核協同平臺。定點醫療機構通過平臺查閱、下載、確定審核結果，對審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫保經辦機構進行網上復審，雙方在線交流；定點醫療機構對復審結果仍有異議的，通過平臺提請第三方專家評審。四是完善應用功能。開發查詢界面展示數據內涵、批量處理、增加圖片上傳容量、隨時清單獲取、延時審核、審核時限提示、回退、補差等功能，不僅使智能審核功能趨于完善，也為審核結果數據的深度挖掘奠定了基礎。

2.1.3 再造費用審核撥付流程。醫療費用數據通過智能輔助審核（初審）后，無爭議的費用（平均占總費用96%）立即撥付，僅暫扣“待核查”部分費用，“待核查”部分費用由醫療機構判斷是否有過錯，對有異議的提起申述并舉證，經復審、第三方專家評審后處理，醫療費用撥付進度大大加快。醫療機構提起申述、傳遞資料、在線交流等均依托審核協同平臺開展，減少了紙張耗材和人工往返成本。

2.1.4 建立審核規則調整和爭議處理機制。審核規則發布后，使用中還會出現問題，市醫保局主動收集，研究整改，不斷細化政策，調整規則配置。一年多來，收集意見3萬余條，調整審核規則內涵12000余條。醫療機構對“待核查”數據進行判斷，對有異議的提起申述并上傳舉證材料，由醫保經辦機構進行網上復核，醫療機構若對復審結果仍有異議，提請第三方專家組評審。提升了智能輔助審核的系統性、規范性、公正性和權威性。

2.2 實時在線監控子系統特點

立足部頒標準，結合本市實際建成“8124”醫保實時在線監控子系統。即構建8個基礎數據庫（藥品目錄庫、診療項目庫、醫用材料庫、醫用設備庫、醫保服務醫師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構基礎信息庫和參保人員基本信息庫），建設1個在線監控數據中心，依托基于宏觀、微觀2個層面的監控規則，實現對醫療保險4方（定點機構、醫保服務醫師、參保人和醫保經辦機構）的實時在線監控。

2.2.1 建立監控指標和規則體系。以部頒醫保監控規則為模型，形成支持實時在線監控的489項基礎數據指標體系。依托8個基礎數據庫，目前已啟用41項監控規則和19項分析規則，對醫?；疬\行情況在線監控和分析。

2.2.2 開發實時在線監控信息系統。建設包括規則管理、實時監控預警、核查任務管理、監控分析、移動終端、誠信管理等6方面，涵蓋規則設置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經辦單元和醫療機構運行指標預警分析、基金收支監控與預測、稽核過程追蹤、統計報表等58個功能模塊的信息系統。

2.2.3 建立監控疑點稽核信息化管理機制。監控系統生成疑點稽核任務后，通過內部網絡發布，由醫保經辦機構及時下載，領取任務，通過監控數據中心提取相關數據，組織現場稽核，并將研究確定的稽核結果錄入監控系統，系統根據稽核結果自動生成處理結論。對稽核工作進行全程信息化管理，促進稽核工作的規范性、公正性，減少了人為因素，提升標準化水平。

2.2.4 加強醫保數據分析運用。依托醫保監控數據中心，以“大數據”理念對醫保數據進行深度挖掘和分析，及時發現醫保經辦服務和基金運行過程中存在的突出問題，及時采取整改措施。對醫保制度運行進行分析預警，為及時調整政策提供決策支持。

2.3 初步成效

2.3.1 基本實現審核監控全覆蓋。兩個系統啟用后，對違反規則的每一個行為及具體情況和重點指標異常變化情況均能全面實施監控，并通過審核稽核行動進行針對性處理，對醫療機構和醫務人員的僥幸心理產生震懾，遏制違規行為。

2.3.2 工作效率提高。智能輔助審核系統完成全部住院醫療費用審核所需時間不到過去人工抽審的四分之一。實時在線監控系統發現疑點數據的時效明顯增強，稽核監督的針對性和有效性顯著提高。

2.3.3 醫保監管能力和水平提高。審核規則的制定、調整和審核爭議處理全部依托第三方專家完成，審核的專業性、科學性、公正性和權威性得到充分體現，審核的能力明顯提高；在線監控為現場稽核提供精準靶向，并提供數據支持，提升了稽核的針對性和核查能力水平。2014年，經智能輔助審核的醫療費用明細數據累計6.59億多條，依托在線監控實施核查定點醫院4495次，責令整改1439次，暫停、中止、解除醫保服務協議130次，取消定點資格2家，追回違規費用1800余萬元，有力打擊和震懾了違法、違規、違約行為。

2.3.4 規范醫療服務行為。智能輔助審核協同平臺將醫保政策、違規情況等及時、直觀地推送給醫療機構和醫保服務醫師，幫助其及時發現問題，促使其自覺規范醫療服務行為。實時在線監控系統能及時發現醫保服務中的突出問題，并通過現場稽核查處，有效遏制違規、違約行為，醫療費用不合理增長勢頭得到有效控制。據統計，職工基本醫保參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院費用同比增速從2012年的7.7%降至2014年的3.43%；次均統籌支付額同比增速從2012年的6.7%降至2014年的1.56%。

2.3.5 醫保治理能力有效提升。審核規則由醫療機構、第三方專家、醫保經辦機構和醫保行政管理部門共同制定和修正；審核爭議溝通平臺實時公布審核規則和結果，供定點醫療機構及醫保服務醫師參閱和對照整改；第三方專家評審機制保證審核的科學、公平、公正。在線監控系統自動發現疑點、生成核查任務清單并下達醫保經辦機構進行靶向核查。醫療機構還普遍將審核、監控發現的疑點數據用于質量內控和績效考核，提升了醫院的精細化管理水平，促進醫保由單向管理向共同治理轉變，“兩定”機構由被動接受到主動對接、由消極應付到積極整改轉變，醫保患三方實現共贏。

3 難點及對策建議

系統運行雖然取得一定成效，但也面臨不小的阻力和壓力。一是來自系統內部。通過實施規則管理，實現制度管人、制度管事，規范了權力運行，必然觸動部分人的利益奶酪。二是來自醫療機構。通過醫療信息的公開透明和分析對比，將不合理醫療行為拒之于市場之外，有些人“不習慣”。三是來自參保群眾。通過全程收集、分析、整理參保人員就醫行為數據，及時發現并提示其異常就診行為，欺詐騙保難了，但仍有人從中尋找“可乘之機”?；谏鲜龇治觯乱徊綄⒃谝韵路矫嫱晟葡到y建設。

3.1 推進智慧醫保、法治醫保

一是持續優化智能輔助審核子系統。編制基本醫療保險診療常規，規范醫保支付標準；會同衛生部門推進定點醫療機構信息系統建設，共同促進數據標準化；探索審核規則植入定點醫療機構信息系統，實現前置審核，為醫保醫師增加服務過程提示功能。二是完善實時在線監控子系統。優化醫保監控規則和閾值設定，提高監控規則設定的科學性和合理性；增強大數據運用分析能力，加強對具有傾向性、苗頭性、趨勢性突出問題的分析研判，及時為稽核檢查和政策制定提供準確可靠的依據。三是推進規范管理。完善審核規則，強化對醫保服務行為的剛性約束；優化、規范經辦流程，編制實施醫保經辦規程，實現經辦管理的規范化、標準化、數字化、全程化。

3.2 推進陽光醫保、廉潔醫保

一是推進社會監督子系統和醫保個人權益維護子系統建設，完善人民監督員和特約監察員制度，探索社會監督新方式和新途徑，提高監督實效；運用移動互聯技術，及時推送醫保動態信息和醫保個人權益記錄，披露“兩定”機構醫保服務誠信度等相關信息，實現社會監督和個人權益維護智能化。二是完善廉政教育、業務經辦、監督管理“三位一體”、覆蓋全體工作人員和全部經辦業務的醫保廉政風險防控信息平臺，實現醫保業務經辦和風險防控的深度融合。

[1]人社部.關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見（人社部發[2014]54號）[Z].2014.

[2]人社部,財政部.關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見（人社部發[2009]67號）[Z].2009.

[3]李東.智慧醫?！酃褚暯堑尼t療保險變革[N].天津工人報,2013-11-15(03).

[4]王東進.堅持以風險防范為導向 健全完善醫保監管體系[J].中國醫療保險,2014,74（11）：5-7.

Promoting the Governance Capacity of Medical Insurance by Information Construction

Huang Debin, Mao Yongquan (Health Insurance Administration Bureau of Chengdu, Chengdu, 610031)

Taking information construction as a key point in Chengdu, five-subsystems, i.e., smart subsidiary auditing, real-time online monitoring, corruption risk preventing and controlling, social supervising, personal rights and interests maintaining, has been intensively promoted. It has preliminarily implemented following changes in medical insurance supervision, i.e., from manual supervision to intelligent supervision, from random supervision to universal supervision, from afterward auditing to pre-prevention, intermediate supervision, post-blaming, and from self supervision to combined self-supervision and other-person supervision. As a result, the health insurance management ability has been signifi cantly improved.

information construction, smart auxiliary auditing for the medical insurance, online real-time monitoring

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.13

2015-6-5

黃德斌，成都市醫療保險管理局局長，主要研究方向：醫療保險管理。