總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的實踐分析

謝紅兵 涂饒萍 林智平

（福建省立醫(yī)院 福州 350001）

總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的實踐分析

謝紅兵 涂饒萍 林智平

（福建省立醫(yī)院 福州 350001）

本文運用SWOT分析法，通過福建某三甲醫(yī)院在醫(yī)保總額控制下實施精細化管理后的效果評價，以了解醫(yī)院實施醫(yī)保精細化管理的優(yōu)勢、劣勢、機遇和風險。

總額控制；住院費用；精細化管理；SWOT分析

根據人社部發(fā)[2012]70號文件精神，2013年起，福州市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保付費總額控制協(xié)議，確定費用指標，力爭實現(xiàn)醫(yī)院有序發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)推進、患者費用有效控制的三贏格局。為應對執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務供給不足、醫(yī)療服務質量標準下降，甚至出現(xiàn)推諉、拒收醫(yī)保病人，分解服務、醫(yī)務人員積極性降低等問題，福建某三甲醫(yī)院將精細化管理思想貫徹到醫(yī)療保險醫(yī)療費用管理過程的每一環(huán)節(jié)，以藥品、檢查項目、耗材為主，通過制定計劃、監(jiān)控反饋、糾正處理等措施達到控制風險、降低成本、提高醫(yī)院效率和效益的目的。本文就該醫(yī)院精細化管理工作進行SWOT分析，旨在探討醫(yī)保精細化管理所面臨的機遇與挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料主要來源于福建省醫(yī)保中心、福州市醫(yī)保中心、某三甲醫(yī)院的信息平臺數據庫。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計學分析。通過醫(yī)院信息平臺數據庫，獲取2013-2014年該醫(yī)院實施醫(yī)保總額控制精細化管理前后的相關數據，用EXCEL軟件錄入和整理數據，運用統(tǒng)計學方法分析相關住院指標的變化趨勢。

1.2.2 SWOT分析法。根據醫(yī)院在醫(yī)保總額控制下實施精細化管理后的初步效果，分析精細化管理的內部優(yōu)勢、劣勢和外部機遇、風險。

2 精細化管理的主要措施

2.1 落實住院成本控制目標

首先，通過分析數據，合理預留，確定院內總額控制關注的目標人群。縱向立足于全院、科室、醫(yī)生、患者，橫向以臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等為維度，進行科室和人員的歸并，同時，通過參考同科室相同職稱的平均額度來彌補新入職或進修、下鄉(xiāng)人員的數據缺失，以提高分解指標的合理性。其次，參照既往同期數據，賦予預增比例、風險值進行推演，住院以醫(yī)療組為單位分解指標，同時確定效率指標，如次均費用、住院人數、重復就診率、住院天數、外科麻醉手術率、住院的單病種（ICD-10）費用等，及時下達住院費用管理目標。

2.2 加強臨床藥品管理

對臨床價格高、用量較大、易濫用的醫(yī)保限用輔助藥品、目錄外藥品，按住院病區(qū)采取審批后使用制度。同時設置醫(yī)生開處方權限，控制輔助藥品使用的種類和劑量。通過加強藥品管理，規(guī)范臨床合理用藥，以達到嚴控藥品費用的目的。

2.3 規(guī)范材料、項目費用管理

通過招標方式合理采購醫(yī)用耗材，對高額診療項目和高值耗材的使用實行告知審批制度，以達到合理診療和降低耗材成本的目標。

2.4 監(jiān)控環(huán)節(jié)與信息建設緊密結合

搭建信息化平臺，建立費用預警機制，對醫(yī)療服務的全過程實現(xiàn)動態(tài)實時監(jiān)控，實時了解各科室、各設備的使用情況，監(jiān)控預算執(zhí)行情況，以減少醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。

表1 2013年一季度與2014年一季度市醫(yī)保住院定額費用變化表

表2 2013年一季度與2014年一季度市醫(yī)保住院定額人均費用變化表

表3 2013年一季度與2014年一季度市醫(yī)保住院定額麻醉費用變化表

3 實施精細化管理的效果分析

3.1 住院人數大幅增長，費用總額增幅較小

2014年醫(yī)院實施精細化管理措施后，第一季度的住院人數為3706人，對比未實施精細化管理的2013年第一季度，大幅增長了15.3%。同時，由表1可知，費用總額僅上升了4.85%。反映出總額控制下，醫(yī)院通過精細化管理，向增加醫(yī)療資源利用效率以提高產出方向發(fā)展的趨勢。

3.2 個人自費金額有所下降

由表1還可得知，2014年第一季度住院患者的個人自費藥品金額同比下降12.57%，自費項目金額降幅為5.99%。

3.3 人均藥品費、材料費、項目費用受控程度不一

由表2可知，實施精細化管理措施后人均醫(yī)療費用下降了9.10%，其中人均材料費的降幅最大，為17.55%，其次為人均藥品費，降幅為8.44%，最小為人均項目費用，下降了3.43%。醫(yī)院在合理用藥、適宜檢查、規(guī)范治療方面的效果初步顯現(xiàn)。

3.4 麻醉人數增加，平均費用下降

由表3可知，2014年第一季度麻醉人數增至937人，較實施前的2013年第一季度增長了22.32%。在麻醉人數增長的同時，平均麻醉費用下降了6.70%。其中，平均麻醉治療費、材料費、藥品費降幅依次為9.36%、9.32%、3.24%。由于醫(yī)院采取麻醉費用專門定額管理，并實行等同于臨床科室費用的控制辦法，促進了麻醉藥品、材料和治療的合理使用，有效控制了麻醉費用不合理增長。

4 應用SWOT法對醫(yī)院醫(yī)保精細化管理進行評價

4.1 優(yōu)勢分析

醫(yī)院總控管理的優(yōu)勢表現(xiàn)在以下三個方面：首先，醫(yī)院對總控管理高度重視，將精細化管理運用到醫(yī)保管理中，明確精細化管理的計劃和目標，重基礎、重細節(jié)、重具體、重過程、重落實、重質量、重效果。其次，管理組織及制度得到完善，成立的醫(yī)保管理協(xié)調小組，制定了臨床超標管理辦法、總額控制管理工作獎罰辦法、醫(yī)保違規(guī)處罰等切實可行的規(guī)章制度，為推行精細化管理提供了制度上的保障。再次是信息化建設不斷發(fā)展，電子病歷的運用、ICD-10的嵌入、臨床路徑模板的開發(fā)、自助機的普及和BI（Business Intelligence，商務智能）醫(yī)療費用監(jiān)控體系的建立，為藥品、材料、項目費用的管理及醫(yī)療費用指標的監(jiān)控、反饋、分析等提供了信息保障。

4.2 劣勢分析

醫(yī)院總控管理的劣勢有：一是醫(yī)院面臨費用虧損風險。醫(yī)保精細化管理有效控制了醫(yī)療費用的過快增長，但也限制了醫(yī)院業(yè)務總收入，一旦出現(xiàn)費用超標，按照服務協(xié)議中的比例分擔方法，醫(yī)院還是會有部分虧損。二是精細化管理措施不夠完善，醫(yī)院在2014年才開始實施精細化管理，相關管理措施還不夠完善。應拓寬政策宣傳和學習渠道，加強臨床醫(yī)生對醫(yī)保政策的認識，優(yōu)化精細化管理流程，細化醫(yī)療保險醫(yī)療費用管理目標及相關效率指標，加強監(jiān)控、反饋和質量管理工作等。

4.3 機遇分析

醫(yī)保總額控制為醫(yī)院精細化管理創(chuàng)造了良好的機遇，包括：一是各方面相關研究的成熟化及國內外的先進管理經驗，為醫(yī)院精細化管理的全面實施提供了理論支持。可通過相關資料了解國內外管理實踐案例，學習借鑒取長補短。二是以此調整醫(yī)院發(fā)展模式，由原來經驗型、粗放式管理逐步轉為精細化管理。促進合理檢查、合理用藥用材，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者就醫(yī)負擔，提高滿意度，有利于醫(yī)院吸引更多患者就醫(yī)。三是有助于集聚專業(yè)能力強、技術水平高的優(yōu)秀人員，為醫(yī)院實施精細化管理提供智力支持。通過人才隊伍建設提升競爭優(yōu)勢是醫(yī)院醫(yī)療保險醫(yī)療費用精細化管理的重要發(fā)展機遇。

4.4 挑戰(zhàn)分析

總控實施也帶來了挑戰(zhàn)，首先，實施醫(yī)保總額控制后，醫(yī)院面臨醫(yī)保管理部門、衛(wèi)生行政部門和患者等利益相關方的多重壓力。其次，醫(yī)院競爭不斷加劇。控制貴重藥品和高值耗材使用，有可能使部分患者重新選擇就診醫(yī)院，醫(yī)療機構間的競爭對醫(yī)院的精細化管理水平、技術能力等提出了更高、更新的要求。

5 結論

在醫(yī)保實施總額控制的過程中，通過醫(yī)院精細化管理有助于避免部分地區(qū)或醫(yī)院出現(xiàn)的推諉、拒收醫(yī)保病人，分解服務、醫(yī)務人員積極性降低等問題，從該院實踐看，這些精細化管理措施促進了醫(yī)院發(fā)展方式改變、提高了醫(yī)療資源使用效率、一定程度上抑制了醫(yī)療費用增長，降低了個人負擔。分析提示，醫(yī)院對總額控制的精細化管理在面對優(yōu)、劣勢的同時，正處于進一步完善的機遇期，醫(yī)院在總控管理中的作用應引起重視。

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（本欄目責任編輯：江 鷗）

Practical Analysis on Meticulous Management of Health Insurance in Hospitals under Total Budget Control

Xie Hongbing, Tu Raoping, Lin Zhiping (Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, 350001)

By using SWOT analysis, the effect of meticulous management under total budget control in three-A hospitals of Fujian province is estimated, therefore to understand its advantage, disadvantage, opportunities and challenges.

total budget control, hospital expenses, meticulous management, SWOT analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.11

2015-3-20

謝紅兵，福建省立醫(yī)院醫(yī)保辦科員，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。