智能審核與醫療服務治理

楊燕綏

(清華大學醫院管理研究院 北京 100084)

1 醫療保險基金壓力與精細化管理

1998年至2014年間，中國幾乎用世界最快的速度為十幾億人口建立了基本醫療保險制度，城鎮職工實現了從公費醫療保險向社會醫療保險的轉型，快速發展帶來的基金壓力需要管理創新和精細化。以我國職工基本醫療保險為例，進口小、出口大，基金支出壓力日益凸顯。職工醫保費率為工資的8%，且有50%進入了個人賬戶。由于養老保險費率高，醫療保險近期不可能提升費率，個人賬戶政策近期難以調整。醫療費用報銷比例達到75%-90%，已經沒有多少提升空間，且由于福利剛性，待遇不能降低。

據人社部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2014年城鎮基本醫療保險基金總收入9687億元，同比增長率為17.4%，支出8134億元，增長率為19.6%。職工醫保統籌基金減去個人賬戶積累3913億元，累計結余額為1624億元。個人賬戶累計結余額占總結余額的70%。社會統籌基金支出月數不足2.5個月。而2015年我國人均醫療費用增長率約為14%以上，高于GDP預期7.5%的增長率。

同時，醫療保險支出面對如下四大挑戰：一是科技進步，美國紐豪斯教授的研究表明，自1960年以來的OECD國家數據顯示，醫療技術進步帶來的費用增長占總醫療費用增長的60%左右；二是人口老齡化，2014年我國職工基本醫療保險繳費者和退休者內部贍養比從3∶1降為2.9∶1；三是大處方，藥品耗材檢查費用占總醫療費用的比例過高，有研究表明，假設1991年非合理性業務收入為0，則預計2015年該指標將達到2699億元，2020年為6909億元，即醫療機構“多開藥、多做檢查” 的浪費行為存在，且日益嚴重；四是欺詐騙保危及基金安全。

由上可知，醫療保險基金開源無望只能合理節流，在精細化管理基礎上，實現醫療服務利益相關人之間的合作與共贏。精細化管理即指基于明確的目標和指標體系，實現量化的工作布局和績效考評。醫療保險基金精細化管理的主要特征如下：

（1）醫療保障目標明確。在宏觀上，人均醫療費用增長率應當與經濟發展水平相適應。有研究建議，人均醫療費用增長率含科技附加值應為GDP的1.15倍。如果2015年GDP增長率為7%，人均醫療費用增長率的合理區間為8%-8.5%。在中觀上，個人支付占醫療總費用的比例應當低于20%。在微觀上，醫療保險基金報銷比例在70%（日本標桿）-90%（德國標桿）之間。（2）醫療服務指標科學。國家應當從醫療資源配置、醫療保險政策和醫療服務治理三個維度建立指標體系，明確醫療服務各方利益相關人的責權利。（3）醫療機構績效考評。通過醫療機構內部管理和績效考評，外部監督與社會評價，實現利益相關人共贏的前述目標。

圖 醫療保險智能審核系統

2014年我國醫療衛生和計劃生育總支出首次超過一萬億元，同期城鎮醫療保險基金支出是8134億元，醫療保險支付約占醫療費用的80%以上，總之，醫療保險是醫療服務的最大買家，醫療保險機構是參保人的法定代理人。在部分大中城市，醫療服務開始向買方市場轉變，醫療保險基金的談判能力和壓力逐漸上升，在抑制醫患道德風險、引導醫療資源配置、建立協議定價機制和分擔患者醫療費用四個方面具有引導和制約功能，是國家建立醫療服務治理機制和實現醫療保障目標的重要引擎。為此，人社部發[2014]54號文件《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》要求高度重視醫療保險醫療服務監控系統建設，通過對日常就醫行為和就醫結算數據進行自動篩選和分析，實現對醫療服務行為的事先提示、事中監控預警和事后責任追溯的監督模式。這標志中國醫療保險將發生實質性的變化，從基金財務管理向基金精細化管理和效用管理發展。

2 智能審核打開醫療服務治理的結癥

醫療保險精細化管理必須克服信息不對稱的問題。長期以來，醫療保險機構無法進入臨床路徑與醫生對話，只能簡單使用總額控費和比例控制方法，其結果既有正面的，也有負面的。如今，中國已有十幾個城市使用了智能審核系統，還有近百個城市進入建設階段，依賴信息手段引導醫療保險監督走進臨床路徑、醫生工作站和電子病歷（甚至是健康檔案）進行全程實時監控，即智能審核。

智能審核即指依賴三個知識庫（診療標準知識庫、用藥規則知識庫、醫保政策知識庫）實現診療行為及財務行為電子化，支持全面、全程和實時監控與評價醫療服務行為的信息系統（見圖）。智能審核系統具有事前引導醫生、事中監控預警和事后責任追溯的功能，方便醫生安心診療，無須背記很多醫療服務之外的規則。智能審核系統建設依賴三個路徑：一是及時更新三個知識庫的專家委員會及其工作機制；二是嵌入醫療保險監督機構的系統（軟件和技術人員）；三是嵌入醫療機構的工作系統。

目前研制和使用智能審核工具的機構主要是醫療機構和醫療保險機構之外的第三方機構。他們具有醫療信息管理的發展戰略、綜合微利的經營策略和具有醫療、醫保和信息化知識的專家團隊及其工作機制，具有與醫療保險機構合作的信譽，并不斷完善知識庫，提高配合醫療保險機構和醫療機構實施監督與服務的能力。從政府角度來看，由于財政約束、編制約束和薪酬約束，很難直接生產和維護智能的審核系統，因此與優質的專業機構建立合作關系和支付服務費是最優選擇。

3 基于大數據的醫保監督機制創新

基于信息手段獲得的大數據，只有被監督和決策機構利用才能稱之為寶庫，不然則是高成本的信息垃圾堆。有了智能審核系統和第三方服務機構，小馬拉大車的醫療保險機構可謂鳥槍換炮，由被動變為主動、簡單控費變為合理控費、財務管理變為效用管理。本文從以下幾個角度對如何建設醫療服務治理機制提出構想。

3.1 合理控費

以用藥為例，基于控費原則和比例式管理，進而根據藥品的規格、轉換比和上傳的用量、頻次，參考說明書的用量計算出該藥品的實際可使用天數，結合急性、慢性病用藥量進行配藥量的審核，監督工作可以細化到醫生，從而避免簡單執行藥費比例、不尊重醫生處方權和特殊病患需求的現象。

3.2 客觀評價

基于醫療服務大數據，可以分別建立醫療機構、醫保醫師、藥品、材料、檢查、護理和參保患者的評價指標和評價模型，為抑制醫患道德風險、篩選醫療服務機構和醫保醫師奠定基礎，引導醫療服務的利益相關方合理使用醫療保險基金，實現合理控費。特別是在社區醫療服務和私人診所進入醫療保險時，這項工作尤為重要。無論醫生在公立或私營、城市或農村、本地或外地的醫療機構，還是在大型醫院或小型診所，只要使用醫療保險基金，必須進入智能審核系統。實踐表明，在先行使用智能審核系統的城市，疑似處方量迅速減少的同時，藥品費用、耗材費用和檢查費用順勢減少。以成都市為例，2010年在扣除躉交資金后，職工醫療保險基金出現缺口。基于智能審核系統加強治理之后，2013年開始止損，2014年職工醫療保險基金出現結余。蘇杭等地更是呈現醫療服務增加和醫保基金結余增加的良性狀態。

3.3 科學付費

目前國外最科學的付費方式即DRGs，這不僅需要統一編碼，還需要根據病人的主要診斷(MDC)、治療方式（是否進行手術）、臨床危重等級（根據合并癥或并發癥的嚴重程度、性別、年齡等確定）、費用支付權重數據（CW值）以及平均住院時間（ALOS）等因素，將病人分為若干組，每組制定一個費用支付標準。顯然，沒有真實的、全面的數據和信息共享平臺，很難在醫藥保之間達成共識和進行DRGs付費。

3.4 協議定價

基于醫療服務大數據，可以在醫療服務利益相關人之間建立信息共享平臺，運用經濟學、數學、醫學、政策等多種方法，科學評價常用的、高額的、可替換的藥物以及醫療服務質量。例如，比較PCI（經皮冠狀動脈介入治療）所需的傳統肝素制劑與新型直接抗凝藥比伐盧定的健康產出及經濟性，后者價格高于前者，但如果實行PCI術前的術后出血風險評估制度，對高風險患者使用比伐盧定，再把縮短住院時間、減少心梗再發所產生的效用加上去，后者可獲得較好的成本效益比。基于國家藥物管制原則，對原有價格目錄進行修訂，對原有醫療價格體系進行調整，建立協議定價機制，既要結束政府官僚價格（嚴重脫離實際），也要避免某一方再次壟斷價格（如重慶藥價改革召回案），還要避免簡單抑制藥價，對常用藥、高價藥和替代藥等應當基于價值評估進行定價。

總之，醫療服務治理是醫療服務利益相關人之間長期合作與共贏的過程，智能審核是必要工具。醫療保險機構是代表參保人利益的醫療服務協議甲方，具有遴選醫療機構和醫保醫師短名單和優先要約的權利，因而具有建立醫療服務治理機制引擎的功能，基于協商定價、科學評估、合理補償，讓各方利益實現共贏。

[1]李玉來.醫療費用過快增長已找到癥結[N].中國社會科學報,2015-4-13.

[2]楊燕綏.老齡社會與養老保障發展報告(2014)[M].北京:清華大學出版社，2015.

[3]楊燕綏.我國醫療保險進入強監督建機制的治理階段[J].中國醫療保險，2014,74(11):11-14.

[4]楊燕綏,胡乃軍.醫療保險經辦機構能力建設的目標和路徑[J].中國醫療保險，2013,60(9):23-26.

[5]楊燕綏,胡乃軍.醫療保險體制和經辦機構能力建設[J].中國醫療保險,2012,49(6):12-14.

[6]譚國明.推進醫保監管能力現代化的初步實踐——基于蘇州市的探索[J].中國醫療保險，2014,74(11):46-48.