持續質量改進理論在醫保管理中的實踐與思考

張 群 張 蘅

(北京醫院醫療保險管理處 北京 100730)

持續質量改進理論在醫保管理中的實踐與思考

張 群 張 蘅

(北京醫院醫療保險管理處 北京 100730)

醫療保險管理方向由主要關注費用管理轉向質量監控和維護參保人利益。這一理念對醫療機構的管理模式提出更高的要求。北京醫院基于持續質量改進的理論，逐步摸索出適合自身特點的管理模式和方法。通過隊伍建設、目標化管理，掌握和滿足臨床科室需求，并根據具體指標進行考核分析，取得一定成效。

醫療保險管理；持續質量改進；指標；考核

醫療保險管理從表面上看主要關注的是醫保基金額度的使用多少，把基金收支是否持平放在重要位置。實際上，政府及各級經辦機構已經將醫保管理的目標放在全面質量監控和整體基金使用安全方面，管理理念從控制費用轉向維護參保人權益，從嚴格控制住院費用轉向對門診常見病、多發病費用的監管，管理手段也從行政管理為主轉向談判和協商機制的建立和運行。

根據上述轉變，醫療機構的醫保管理部門應把著重點放在質量管理上，而不能簡單地看數據變化。隨著大數據時代的到來，數據不再僅僅是一個量的表達，而是質的體現，我們應該重視對質量數據的挖掘，而不僅僅停留在數據的采集階段。

在近幾年的管理研究中，醫療質量管理引入科學的管理體系和理論，通過計劃（Plan）、執行（Do）、查核（Check）和處置（Action）等四項活動建立質量持續改進模型，通過不斷學習、不斷改進的循環往復，摸索出適合醫療機構自身的醫保管理方式。北京醫院醫保管理體系自2010年開始運用目標化管理的模式，以數據為基礎，責任到科室，運用“持續質量改進理論”加強過程管理，不單純注重指標的完成情況，而是時時跟蹤管理質量。并細化對特殊病區如ICU、RCU、CCU、急診科等部門的指標管理，采取離群數據的處理方法，指標管理有所傾斜，注重患者的治療質量，真正做到三級醫院為百姓解決疑難病癥。在近幾年的醫保管理工作中，本院以持續質量改進的理論為基礎，做了以下幾方面的探索：

1 建立體系改進工作小組，即醫保管理隊伍建設

對于醫療機構的醫保管理部門，處室文化建設、管理人員綜合素質的培養是非常重要的。管理的宗旨即是服務，樹立良好的服務意識，積極為臨床一線提供政策信息，站在服務對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫務人員的利益為出發點，有姿態、講誠信、有方法，這樣才能取得臨床科室的信任和支持。為此，醫保辦經常開展醫保政策和管理知識的學習和討論，提高自身業務水平，積極參加專業性的理論及實踐培訓。團隊建設方面，已有8人獲得醫保管理從業人員勝任力資格，全處除新入職的一位員工外，均晉升為主任科員。在臨床醫務人員對行政處室的能力、態度、效率滿意度調查中，全院26個職能處室中排名第6位。

2 明確目標，即實行目標化管理

根據管理的需要，醫保辦提出信息的需求，運用程序進行統計、分析、測算、下發、追蹤考核等工作。在近三年數據統計分析的基礎上，與相關科室進行溝通協商，擬定了管理指標，如住院和門診的次均費用指標、藥耗比指標、藥占比指標、自費比指標、平均住院日指標等并通過院辦公會下發。

3 了解參與者需求，即掌握臨床科室的需求

廣大醫務人員是醫療服務的主體，醫療服務的過程伴隨著醫保基金的使用。因此,依靠醫務人員，調動他們的積極性，逐步樹立自我控費意識很重要。在這個過程中，醫保辦要及時了解醫務人員的需求，利用信息化手段，幫助他們正確執行醫保政策，如在醫生工作站內嵌入醫保政策的提示、大處方量的提醒、超量開藥的阻攔、費用的自我統計監測系統、違規現象的提示等；同時將日常工作中發現的問題按科別歸納整理，深入到臨床科室進行面對面溝通交流，得到了臨床一線醫務人員認可和支持，醫保違規拒付額由此逐年減少。

4 確定改進方式方法，即自費項目、單病種費用管理等

對于臨床醫務人員提出的建議和意見，醫保辦及時與相關處室聯系，并由主管院領導召集協調會，盡快解決一線人員的難題。如為加強自費項目的使用及單病種定額付費管理，與相關職能部門協商，制定了具體的管理規定和操作流程，并定期反饋執行情況，取得了科室的認同，加強了管理的有效性。臨床科室對單病種費用的管理意識增強，對自費項目的使用除履行告知義務外，還要考慮患者的經濟條件，嚴格掌握適應癥，以減輕患者的負擔。

5 計劃、更正和應用數據，即對數據進行統計分析跟蹤反饋

醫保辦定期對住院、門診費用進行統計，并按病區進行詳細追蹤分析，及時反饋給科主任。這項工作已呈常態化。除了每月的次均費用、藥占比、自費比例、平均住院日等，還將與醫院總體次均費用的比較、同期比較、與本市同級同類醫院的數據比較情況一并反饋（見圖1），使科主任能全面地了解本科室的費用情況，有利于科主任綜合考慮，有針對性地改進管理。

對于住院費用較高的病歷，每半年進行追蹤反饋，要求科室自查，并與費用審核人員共同查找問題，消除違規被拒付的隱患。同時強化費用管控意識，加強醫保基金使用的安全和合理性。

圖1 2012-2014年上半年住院指標比較

對于藥占比較高的科室，醫保辦提供費用較高醫師的姓名，由科主任根據醫師出診的頻率、用藥的合理性等進行分析管理，既避免了行政管理人員的盲目性，又保護了醫師診療的專業權限，同時有效地發揮了科主任學術帶頭人和行政管理者的作用。

需要指出的是，由于本院老年患者比例較高，約占就診人群的76%（全市三級醫院平均為62%），綜合疾病和慢性病是導致次均費用偏高的因素之一，但近幾年在衛材、藥品（中成藥、中草藥）、水、電、氣等調、漲價的情況下，自身增長率低且穩定（見圖1），主要原因在于依靠優化服務流程、縮短平均住院日等舉措。

表 北京醫院醫保管理考核體系

圖2 近年住院醫保患者用藥、材料、檢查檢驗等占比趨勢圖

6 制定科學的質量考核和評判制度，即落實考核指標

為使科主任在關注醫療費用的同時，能夠注重科室人員自覺執行醫療保險政策、讓參保人滿意、提升醫院服務形象，在原考核標準的基礎上，采取平衡計分法原則，結合實際情況制訂臨床科室醫保工作全方位考核體系（見表）。考核結果在醫院《質量簡報》上通報，并在各科室成本核算的勞務提成中進行獎懲。經過堅持不懈地考核評估，現在已形成一整套評價體系，使考核工作常態化和規范化。

7 不斷完善考核和管理指標體系，形成螺旋式上升管理模式

管理措施的改進不僅體現在不斷修訂和完善考核獎懲辦法，還體現在指標測算體系的不斷修訂。如以往只關注有住院患者的臨床科室的指標管理，而忽略對與費用發生密切相關的科室，如手術、麻醉、病理等輔助科室和檢查、檢驗等科室的費用監控，現在將此納入到指標管理體系中，并認真進行統計分析和跟蹤反饋。同時加強與醫務處、門診部、醫院感染管理處及藥學部等診療質量管理相關職能處室的溝通和協作。如在醫務處和感染管理處協助管理下，住院醫保患者的藥占比近幾年呈持續下降趨勢并低于北京市平均水平（見圖2）。

總之，質量是醫療服務的生命線，也是醫保管理所追求的最終結果。醫保基金使用效益的體現必須以醫療質量達標為前提，這本身也是醫保基金管理的質量所在。醫保基金的使用和管理，是醫療機構和經辦機構共同的任務，在依靠制度、規范行為、信息化管理的基礎上，逐步形成一種醫保管理的文化是醫療保險事業可持續發展的保障。

[1]人社部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）[Z].2012.

[2]張梅霞,姚瑤,袁芳等. 應用質量管理方法和工具 提升醫院精細化管理水平[J].中國衛生質量管理，2014,21(3):8-10.

[3]孟楠,賈靜,李海朋,等.醫院質量檢測系統在醫院管理及臨床服務中的應用[J].中國醫院管理，2014(5):33-34.

[4] 邸玲,王昌明,彭玲.醫保管理納入醫院質量與安全管理成效分析[J].現代醫院管理，2014(3):47-49.

[5]張培林.平衡計分卡在醫院管理中的理論和實踐[M].西南師大出版社,2014.

（本欄目責任編輯：張 琳）

The Practice of and Thinking on the Management of Health Insurance Using Continuous Quality Improvement Theory

Zhang Qun, Zhang Heng (Beijing Hospital, Beijing, 100730)

The direction of Health insurance management has been changed from concerning cost to quality monitoring and patients’ profi ts maintaining in recent years. This idea has raised higher requirements for health providers. Based on the Theory of Continuous Quality Improvement (CQI), a suitable management model and methods has been explored in Beijing hospital. Through team-building and objective managing, by understanding and meeting the requirements of clinical departments, and after analyzing specifi c index, it is found that certain achievements have been obtained.

health insurance management, continuous quality improvement, index, assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.16

2014-9-9

張群，北京醫院醫療保險管理處處長，主要研究方向：醫療保險管理與醫療收費管理的有機結合，醫保支付方式改革與醫院經濟運行發展，醫院醫保管理文化建設等。