對于醫(yī)保支付標準形成機制的展望

董朝暉

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

對于醫(yī)保支付標準形成機制的展望

董朝暉

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

本文在總結(jié)上世紀90年代以來藥品價格政策變化和得失的基礎(chǔ)上，對醫(yī)保支付標準形成機制進行展望，提出醫(yī)保支付標準應(yīng)與集中招標采購和加成管制政策的改革同步推進、應(yīng)調(diào)動各主體參與市場活動的積極性、對于缺乏競爭品的創(chuàng)新藥可引入價值評估結(jié)果和談判機制、政府和醫(yī)保部門應(yīng)主動收集和披露藥品價格信息、加強對醫(yī)生處方的監(jiān)管等建議。

藥品價格；政府定價；醫(yī)保支付標準

2015年5月，國家發(fā)改委等7部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，決定“從6月1日起取消絕大部分藥品政府定價……藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”。同時該文件指出“醫(yī)保基金支付的藥品，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標準 ……探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制”。這是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域深化改革的一項重要舉措，符合十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的改革方向。

眾所周知，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域有許多特殊性，并涉及基本民生問題，單純的市場機制無法令人滿意地配置資源，還需要發(fā)揮政府的能動作用。在全民醫(yī)保下，政府可以通過醫(yī)保預(yù)算及支付范圍和標準調(diào)整，控制醫(yī)療總需求、間接干預(yù)價格，并引導(dǎo)醫(yī)藥資源配置，因此“醫(yī)保支付標準”的概念一經(jīng)提出，即被社會所關(guān)注。本文回顧了過去20余年我國藥品價格政策發(fā)展的路徑，分析了這些政策的經(jīng)驗與教訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上探討未來制定藥品醫(yī)保支付標準將會面臨的困難，以及需要探索的新機制。

1 20世紀90年代取消藥品政府定價的得失與教訓(xùn)

取消藥品政府定價在我國并非首次，20世紀80年代末到90年代初，隨著經(jīng)濟體制改革的深入，我國曾逐步取消了大部分藥品的政府定價。到90年代初，除了極少數(shù)基本藥物和中藥材外，其他絕大部分藥品價格都由企業(yè)根據(jù)市場競爭情況自主確定。這與今年6月份以后取消政府定價后的情形極為相似，了解當(dāng)時政策的成敗得失可以為未來提供歷史鏡鑒。

20世紀90年代初，藥品價格的放開以及對民營經(jīng)濟的鼓勵促進了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，短短十年間，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)迅速增長，達到了5000家左右，從根本上解決了藥品短缺的問題，甚至出現(xiàn)了產(chǎn)能過剩的現(xiàn)象。但此時醫(yī)療體系改革滯后，盡管公立醫(yī)院逐步成為了獨立的經(jīng)濟核算單位，但仍然處于行政壟斷地位，與藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的激烈競爭形成了鮮明的反差。于是藥品市場出現(xiàn)了扭曲的情形，一方面由于生產(chǎn)環(huán)節(jié)的激烈競爭而壓低藥品出廠價，另一方面由于公立醫(yī)院的行政壟斷而導(dǎo)致零售價居于高位。另外，我國對公立醫(yī)院實行藥品加成管制，購銷差價不得超過15%，因此醫(yī)院把超過15%以上的購銷差價轉(zhuǎn)入“灰色地帶”，變成了回扣。于是，藥品市場出現(xiàn)了“高定價、高折扣、大回扣”的亂象，社會反映十分強烈。

為了穩(wěn)定藥品價格，1996年國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于加強藥品管理的緊急通知》，拉開了再次實行藥品政府定價的序幕。同年，國家計委出臺《藥品價格管理暫行辦法》，把臨床應(yīng)用“面廣量大”的基本治療藥品以及具有壟斷性的藥品納入了政府定價范圍。2000年，隨著《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的發(fā)布，政府定價藥品范圍調(diào)整為醫(yī)保目錄內(nèi)的全部藥品以及少數(shù)壟斷性特殊藥品（包括麻醉藥品、精神藥品、免疫類藥品等）。日后，隨著醫(yī)保藥品目錄的擴大，政府定價的范圍進一步擴大，政府定價成為藥品價格形成的主要形式。

上世紀90年代藥品政府定價取消到收緊政策變化給我們的啟示是：第一，藥品價格放開有利于搞活市場，有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展；第二，如果市場中還存在行政壟斷因素，那么開放的價格就可能變成壟斷者牟利的工具，造成價格和資源配置的扭曲，不利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展；第三，藥品價格事關(guān)人民群眾的切身利益，調(diào)整不當(dāng)會造成巨大的社會風(fēng)險。

2 2000年以來藥品價格政策發(fā)展及成敗分析

自從20世紀90年代后期政府重新進行藥品定價起，物價部門就輪番降低藥價，平均每年有2次以上宣布部分藥品降價，平均每次降幅在15%左右，但遺憾的是，政府定價并沒有解決“藥價虛高、回扣泛濫”的問題，甚至還有愈演愈烈的趨勢。

2000年，國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》提出了藥品集中招標采購政策，嘗試從公立醫(yī)院采購價入手解決藥價虛高的問題。2002年起，集中招標采購在全國推行，該政策要求轄區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)院必須參加當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門舉辦的藥品集中招標采購，原則上公立醫(yī)院只能采購中標藥品，并且按中標價采購。但是該政策的實施仍沒有改變藥品市場的“亂象”，部分藥品價格仍然虛高，大處方、回扣泛濫問題仍然存在，同時還出現(xiàn)了部分常用藥因中標價過低而消失的現(xiàn)象，即“中標死”。

于是，政策進一步轉(zhuǎn)向更加嚴厲的加成管制。醫(yī)院藥品加成政策的本意是：從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，由于政府補助減少，允許公立醫(yī)院通過藥品銷售獲得補償，即“以藥補醫(yī)”。但是，在市場經(jīng)濟下，加成由市場供求決定，由于醫(yī)院藥品管理的成本提高，以及公立醫(yī)院在藥品市場的壟斷地位，實際上公立醫(yī)院可以獲得的藥品購銷差價普遍高于15%。這時，加成政策實際上已經(jīng)轉(zhuǎn)變成為了制約“以藥補醫(yī)”的政策。然而，有人還是認為15%的藥品加成將促使醫(yī)院開大處方，于是2009年以來，出現(xiàn)了更為嚴厲的加成管制政策，即零差率。

政府定價、集中招標采購、醫(yī)院藥品加成管制這三項管制政策試圖像三條繩索捆住藥品價格，但是在市場經(jīng)濟條件下，政府已經(jīng)很難通過“捆住”價格來解決問題，甚至?xí)m得其反。

客觀地說，我國藥品政府定價的本意并非“捆住”價格，而僅是制定最高零售價，允許各市場主體通過競爭，在政府最高零售價之下交易，這樣既可以防范藥品價格過高損害患者利益，又引入了市場機制。在這一政策下，政府定價一定高于市場價，否則就會出現(xiàn)部分藥品會因價格過低而短缺的問題。事實表明，我國絕大部分藥品的市場價明顯低于政府定價，也就是說這一管制在大多數(shù)情況下是“松弛”的，存在市場機制起作用的空間。但遺憾的是，公立醫(yī)院行政壟斷下的“市場機制”帶來了藥價虛高和回扣泛濫的問題。另外，值得注意的是，政府定價是相當(dāng)武斷的，因為定價者無法利用錯綜復(fù)雜市場交易的信息，為成千上萬種藥品定價，在缺乏定價依據(jù)的情況下，為了避免藥品短缺，他們一定會制定出很高的價格，當(dāng)然制藥企業(yè)對定價者的公關(guān)也會為抬高藥品價格起到推波助瀾的作用。正因為如此，盡管物價部門頻繁降價，藥價仍然普遍虛高。

集中招標采購試圖用政府采購替代醫(yī)院采購，來解決公立醫(yī)院采購價虛高的問題。該政策要求醫(yī)院采購藥品的價格既不能高于也不能低于中標價，即試圖“捆住”價格。經(jīng)濟學(xué)理論表明，理想的價格是眾多提供方與眾多購買方頻繁交易的結(jié)果，顯然，集中招標采購破壞了價格形成的條件：招標辦排斥了轄區(qū)內(nèi)眾多的醫(yī)療機構(gòu)，成為了唯一的采購方；大部分地區(qū)1-3年才進行一次招標，沒有了頻繁交易。集中招標采購試圖在轄區(qū)內(nèi)人為地建立固定的統(tǒng)一價，這必然出現(xiàn)部分藥品的中標價高于市場價，而部分藥品的中標價低于市場價。如果中標價低于市場價，就會出現(xiàn)“中標死”；如果中標價高于市場價，那么“高定價、大回扣”的游戲還能持續(xù)下去。更為嚴重的是招標采購機構(gòu)并沒有臨床用藥的經(jīng)驗，無法在藥品質(zhì)量和價格之間進行權(quán)衡，只能采取“最低價中標”的原則，這將造成藥品質(zhì)量的逆向淘汰，部分地區(qū)出現(xiàn)了高質(zhì)量的原研藥或首仿藥短缺的現(xiàn)象。對于企業(yè)來說，一旦不中標，將在很長時間內(nèi)失去整個地區(qū)的市場，這人為加大了市場風(fēng)險，不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的長遠發(fā)展。

加成管制與集中招標采購相配合，既管住了醫(yī)院的采購價，又管住了銷售價，似乎藥品采購已經(jīng)與醫(yī)院的利益脫鉤了。但是，醫(yī)院仍然參與了藥品的交易，并且公立醫(yī)院的行政壟斷地位也沒有破除，在加成管制下（尤其在零差率下），醫(yī)院無法獲得藥品購銷差價，就會以回扣的方式實現(xiàn)其利益。于是，藥品市場正常的價格競爭被回扣競爭所取代。引用一位醫(yī)藥代表的話說“現(xiàn)在藥品都零差率了，如果沒有回扣，誰會買我的藥呢？”可悲的是， 藥品回扣把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生推上了高風(fēng)險的位置。另外，加成管制下，醫(yī)院不再主動搜尋低價藥品，于是價格機制不再起作用，無論是物價部門還是招標采購部門都無法獲得關(guān)于藥品價格的市場信息，政府進行價格決策將更為困難。

3 醫(yī)保支付標準形成機制展望

醫(yī)保支付標準是醫(yī)保基金支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的標準，從表面上看該政策似乎不直接干預(yù)市場價格，但是在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，來自醫(yī)保機構(gòu)的購買占據(jù)了大部分藥品市場份額，這時醫(yī)保支付標準將直接左右市場價格，因此醫(yī)保支付標準事實上會產(chǎn)生政府價格干預(yù)的效果。正因為如此，醫(yī)保部門制定支付標準的時候要有全局意識，不僅要著眼于醫(yī)保基金平衡和參保人待遇，還要顧及患者對藥品的可及性，以及醫(yī)藥市場的平穩(wěn)運行。

3.1 醫(yī)保支付標準應(yīng)與集中招標采購和加成管制政策的改革同步推進

集中招標采購和加成管制政策下，公立醫(yī)院沒有積極性也沒有權(quán)利參與市場交易，市場機制不再起作用。在這種情況下制定醫(yī)保支付標準必然處于“盲人摸象”的狀態(tài)，難以做得比政府定價和招標采購更好，因此這三項政策的改革應(yīng)該同步推進。如浙江等地正在探索的，當(dāng)前的中標價可以作為醫(yī)保支付標準的依據(jù)，但今后將鼓勵醫(yī)院直接采購，并由醫(yī)院保留采購價與醫(yī)保支付標準之間的差價，放松加成管制。醫(yī)保部門將持續(xù)跟蹤醫(yī)院的采購價，每隔一段時間依據(jù)醫(yī)院采購價調(diào)整醫(yī)保支付標準。

3.2 調(diào)動各主體積極參與市場活動，形成市場信息，為制定醫(yī)保支付標準提供基礎(chǔ)

《推進藥品價格改革意見》提出的改革目標是讓市場競爭成為形成藥品價格的主要方式，這必然要求醫(yī)保支付價基于市場競爭來制定。只有調(diào)動醫(yī)院、藥企、個人等市場主體積極參與市場活動，才可能形成市場競爭，才可能為制定支付標準提供市場信息。醫(yī)保支付標準既不應(yīng)該“捆住”批發(fā)市場的價格，也不應(yīng)該“捆住”零售市場的價格。應(yīng)允許醫(yī)院從購銷差價獲利，只有這樣才能調(diào)動醫(yī)院的積極性；同時，也允許患者在同類藥品中做出選擇，可以選擇價格較高的品牌藥，但要自付超過醫(yī)保支付標準以上的費用，也可以選擇價格在醫(yī)保支付標準以下的普藥。根據(jù)市場的價格和供求關(guān)系，有望制定出符合市場規(guī)律的醫(yī)保支付標準。

3.3 對于缺乏競爭品的創(chuàng)新藥，可基于價值評估結(jié)果和談判機制，形成醫(yī)保支付標準

由于缺乏競爭品，創(chuàng)新藥品無法形成競爭性的市場價格。在缺乏市場信息的情況下，只能退而求其次，根據(jù)藥品帶來的健康產(chǎn)出的價值來制定醫(yī)保支付標準。目前，藥物經(jīng)濟學(xué)評價技術(shù)已經(jīng)有了一定的發(fā)展，可以作為藥品價值評估的重要工具。為了控制醫(yī)保基金的風(fēng)險，并減輕患者負擔(dān)，醫(yī)保部門在價值評估的基礎(chǔ)上還可以與藥企進行談判，以納入醫(yī)保支付、擴大使用量為條件，要求企業(yè)適當(dāng)降低藥品價格。

3.4 收集和披露藥品價格信息，為市場競爭提供支持

在醫(yī)保支付標準政策下，收集和披露信息成為政府引導(dǎo)市場競爭的重要職能。政府不僅可以從公立醫(yī)療機構(gòu)收集價格信息，還可以從藥品交易平臺、大型藥品批發(fā)市場等收集信息，這些信息一方面可以成為制定醫(yī)保支付標準的依據(jù)，另一方面政府應(yīng)主動披露這些信息，成為各市場主體議價的參照，而市場主體議價的結(jié)果又會成為制定醫(yī)保支付標準的依據(jù)。在信息比較完備的情況下，無論是市場競爭還是醫(yī)保支付標準的制定都會更加科學(xué)、理性、透明，形成良性的市場環(huán)境。

3.5 加強對醫(yī)生處方的監(jiān)管，完善保障方式，防范個人負擔(dān)過重

如果允許醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的價格高于醫(yī)保支付標準，可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)抬高藥品銷售價格或多使用高價藥品，向患者轉(zhuǎn)嫁費用。這一問題應(yīng)通過加強對醫(yī)生處方的監(jiān)管來解決。可以規(guī)定醫(yī)院必須同時配備價格不高于醫(yī)保支付標準的同類藥品供患者選擇，并規(guī)定醫(yī)生處方中應(yīng)該有一定比例的藥品價格低于醫(yī)保支付標準。另外，已經(jīng)過了專利期的原研藥，盡管面臨來自眾多仿制藥的競爭，但是它們憑借質(zhì)量優(yōu)勢和品牌優(yōu)勢可以取得較高的定價。為了減輕患者使用原研藥的負擔(dān)，同時鼓勵創(chuàng)新，根據(jù)日本和我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，可以對原研藥（甚至包括首仿藥）制定較高的醫(yī)保支付標準，但是這種“價格保護”是暫時性的，保護的力度逐年減弱，一定時期后，原研藥與普通仿制藥一視同仁。最后，還應(yīng)該完善大病保險制度，防范患者自付費用過高而因病致貧。

[1]國家發(fā)改委.關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知（發(fā)改價格[2015]904號）[Z].2015.

觀點爭鳴

編者按：

經(jīng)辦機構(gòu)體制機制改革走法人化之路，既是現(xiàn)實之需，又是國際經(jīng)驗。但在要不要和能不能等方面均未形成共識，內(nèi)部阻力更多。有人認為，只有法人化才能政事分開。也有人認為，堅持政府主導(dǎo)就不可能真正法人化，在中國現(xiàn)實背景下，法人化就會邊緣化，無話語權(quán)。還有人認為，法人化與政府主導(dǎo)并非矛盾，政府主導(dǎo)下的法人化更有利于引進市場機制和實行專業(yè)化管理，更有利于實現(xiàn)執(zhí)行與決策的分開。那么，經(jīng)辦機構(gòu)法人化能否實現(xiàn)？如何實現(xiàn)?面臨哪些問題和挑戰(zhàn)？本期特邀業(yè)界相關(guān)專家就此話題展開討論。

Thinking on Forming Mechanism of Health Insurance Payment Standard

Dong Zhaohui (Social Security Institute of Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Based on summarizing the changes, gain and loss of drug price policy since 1990s, and looking forward on medical insurance payment standard system, certain suggestions have been put forward, that is, the standard of insurance payment should be simultaneously propelled with the reform of centralized bid procurement and bonus control policies, and, the enthusiasm of different subjects to participate in marketing activities should be mobilized. For the innovation drugs lacking of competition, doctors’ prescriptions should be intensively monitored based on the price evaluation results and negotiation mechanism, and by drug prices information collected and announced by governments and health insurance departments.

drug price, the government pricing, health insurance payment standard

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-21-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.6

2015-6-22

董朝暉，經(jīng)濟學(xué)博士，醫(yī)學(xué)碩士，人力資源和社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室副主任，主要研究方向：醫(yī)保政策、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)。