理性應對藥品價格改革科學制定醫(yī)保支付標準

文/王東進

理性應對藥品價格改革科學制定醫(yī)保支付標準

文/王東進

隨著改革的深化，勢有所趨、人有所盼的藥品價格改革終于閃亮登場。經(jīng)國務院同意，國家發(fā)改委等七部門于5月初聯(lián)合發(fā)出《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，從今年6月1日起，我國將取消絕大部分藥品政府定價，今后藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。這無疑是當前醫(yī)改的“重頭戲”之一。

鑒于藥品價格改革的復雜性、艱巨性、與醫(yī)改全局的特殊關聯(lián)性，必須理性應對，深度研究，妥為籌謀。要充分發(fā)揮各方面專家學者的聰明才智，集思廣益，不但從理論層面上弄清楚講明白，而且從政策層面、操作層面找到正確的路徑和可行的辦法。切忌心浮氣躁，把深刻的體制改革看得太簡單太容易了，切忌“門戶之見”，把機制創(chuàng)新的重大舉措誤讀了，把“經(jīng)”念歪了。

藥價改革也是對包括社會保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構在內(nèi)的政府部門、相關單位管理理念、管理方式和管理能力的挑戰(zhàn)和考驗。既要學習借鑒國際經(jīng)驗，又要總結汲取歷史上反復出現(xiàn)的價格“一管就死、一放就亂”的教訓，更要立足國情、從現(xiàn)實條件出發(fā)，在體制機制創(chuàng)新，科學制定（醫(yī)保支付）基本規(guī)則和支付標準上花大力氣、下真功夫，用中國智慧、中國辦法推進改革，破解難題，創(chuàng)新機制，真正收到實效，實現(xiàn)預期目標。

（一）

政府重視藥品價格管理是天經(jīng)地義的。鑒于藥品和醫(yī)療服務價格的特殊屬性，與人民群眾健康權益緊密相關，各國政府都對藥價的管理高度重視，十分嚴格，并采取了不同于一般商品價格的管理辦法和措施。從已知的資料看，還未見到任何一個國家的政府對藥品價格不加管理、放任自流的，只是管理方式、管理范圍、管理的程度有所不同罷了。

新中國成立以來，我國政府對藥價的管理走過了艱難曲折的道路，也進行過多次程度不同的改革，但就其總體而言，藥價基本上是由政府決定和管控的。管理的成效如何？長期以來處于“各說各話、見仁見智”的局面。對政府管控藥品價格的歷史的確是值得回顧反思的，對歷史的經(jīng)驗教訓也是需要認真總結汲取的。

（二）

政府管控藥價的主觀愿望無疑是好的，而實際效果并不理想。主要是出于對人民健康負責的執(zhí)政理念，擔心由市場定價會造成價格“失控”，給老百姓的利益帶來損害，甚至引起社會秩序的混亂。

幾十年的實踐證明，舉凡事關全局、事關民生的事情，僅有良好的主觀動機是不夠的，還必須從實際出發(fā)，遵循客觀規(guī)律。在市場經(jīng)濟體制的大背景下，凡屬經(jīng)濟范疇的事情，必須遵循市場法則，充分發(fā)揮市場機制的作用，事情才能辦得好。如果主觀愿望與客觀實際脫節(jié)，政府自視過高、以為是無所不能的“全能政府”，硬去和那只“看不見的手”較勁，硬要去“管那些自己管不了、也管不好的事情”，結果必然是事與愿違、費力不落好。

（三）

藥價管理體制已不合時宜，問題倒逼改革。多年來，我國政府對藥品定價實行直接管理，主要方式是生產(chǎn)成本加市場平均利潤率。這種具有濃厚計劃經(jīng)濟色彩的體制與方式，顯然與市場經(jīng)濟的大環(huán)境格格不入。且不說這樣的做法會使那些成本高、療效好的企業(yè)無利可圖而不愿生產(chǎn)，成本低、質(zhì)量差的企業(yè)反而有較大的賺錢空間去進行“市場運作”（包括商業(yè)賄賂）。僅就我國眾多的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)（生產(chǎn)企業(yè)4000多家，流通企業(yè)1萬多家）和海量的藥品品種（至少有上萬個品種）而論，就靠政府藥價管理部門的寥寥數(shù)人如何核準每個藥品品種的成本，又如何搞掂市場的平均利潤率？！實際上，只能憑企業(yè)自報成本（企業(yè)是追逐利潤最大化的，虛列成本是一些企業(yè)的慣常手法），加上一個所謂的“平均利潤率”，這便是藥品價格虛高（價格與價值嚴重背離）的根源所在。難怪出現(xiàn)了一些藥品的零售價反而低于官方定價或招標價的滑稽現(xiàn)象；而一些相同藥品價格差價大得離譜，叫人難以置信。有報告稱，60片一瓶的復方丹參片廣州白云山的中標價為6元左右，一般的在3元以下，而四川蜀中只有0.8元左右。一支400mg的奧美拉唑注射劑，市場上有110個中標價，最低的1.9元，最高的61.98元。還不啻是對政府定價的辛辣諷刺。

藥品價格虛高催生了一系列弊端。這些年，盡管主管部門先后出臺了30多個降價文件，對有些藥品進行了多次降價，每次降價幅度都在20%－30%左右（有人調(diào)侃說，如果真如此，這些藥品的價格早已降到零，甚至負數(shù)了），然而老百姓卻沒有多少“獲得感”，甚至“沒有感覺”。藥品價格的虛高，給“拿回扣”等商業(yè)賄賂之類的醫(yī)藥腐敗留下了很大的“運作空間”，使得醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)藥市場亂象叢生。“劣幣驅(qū)逐良幣”、“雜牌軍打敗正規(guī)軍”的現(xiàn)象比比皆是。藥品價格虛高“虛在哪里”？首先是企業(yè)虛列成本，造成“成本虛高”，推升藥品價格虛高。企業(yè)經(jīng)營者對此再清楚不過了。其次，“成本虛高”導致一些經(jīng)營者的心也虛，為了獲得“非分之利”、“非法之利”，就要開動腦筋、想方設法對價格管理者和藥品使用者（醫(yī)院、醫(yī)生等，并非患者）“意思意思”，甚至大肆行賄。反正“羊毛出在羊身上”，所有開銷，都以“交易成本”的方式轉嫁給患者。天長日久，管理價格的官員“前腐后繼”地“中槍落馬”，不少醫(yī)院、醫(yī)生受賄的丑聞也幾成“常態(tài)”。報載安徽某縣二級以上醫(yī)院的院長、醫(yī)生幾乎全部染指其中，而某些藥價管理部門的官員、醫(yī)院院長爆出的腐敗驚天大案堪稱世界之最。這些都充分說明了不合時宜的藥品價格管理體制，不僅誤事，而且害人。正所謂問題倒逼改革，藥價改革已經(jīng)到了非改革不可的時候了。

（四）

對待藥價改革，既要積極果敢，又要穩(wěn)妥審慎。先哲有言，“天下大事必作于細，天下難事必作于易”。藥價改革堪稱天下大事與難事。一定要審慎對待，既要從“大”和“難”處著眼，又要從“細”和“易”處著手，選準切入點，積極穩(wěn)妥、循序漸進地推進。

在市場經(jīng)濟運行中，價格居于舉足輕重的地位，既要體現(xiàn)價值規(guī)律，又要反映供求關系。市場法則的基本內(nèi)涵與功能是，市場在公平競爭中形成價格，價格引導企業(yè)經(jīng)營行為、引導要素流向，也引導消費。價格是調(diào)節(jié)經(jīng)濟運行的杠桿，資源（要素）流動的“航標”。毫不夸張地說，藥價改革是牽一發(fā)而動全身的大事，又是難事，稍有不慎，就會引起震蕩、甚至出亂子。

歷史的經(jīng)驗教訓值得重視。上世紀八十年代中期的“價格闖關”改革，其動機和初衷不可謂不好，因為改革者的確認識到價格改革的重要性、必要性和迫切性，認為這一關非闖不可，“長痛不如短痛”，于是痛下決心“闖關”。問題在于對這項改革的復雜性、艱巨性估計不足，對價格改革與整個經(jīng)濟體制改革的關系、與市場環(huán)境的關系等缺乏深刻的認識，各方面的準備（思想觀念、工作基礎、組織架構、承接方式、平抑措施、人員培訓等）并不充分的情勢下，貿(mào)然決定放開某些商品的價格。其結果可想而知，“關”沒有“闖”過去，倒是“闖”出了大亂子。不僅影響了價格體制的正常改革，也拖累了其他方面的改革。從那個年代走過來的人們，對歷史教訓是不會（也不應該）忘記的，即使沒有經(jīng)歷過那次“闖關”的后來者，也都應該“以史為鑒”，受到啟迪，增長智慧。

（五）

理性應對藥品價格改革，首先要有正確的理念和認知。概括地講就是“六個不能”和“一個正確定位”：

1.不能把藥價改革解讀為藥價放開。一些人習慣把價格改革簡單化為價格放開，認為政府不再管理價格了。這恰是歷史上反復出現(xiàn)過的“一管就死，一放就亂”的重要原因。政府作為經(jīng)濟社會的管理者，怎么能不管價格（特別是與人民群眾健康息息相關的藥品價格）呢？什么時候都要當仁不讓、責無旁貸地管，而且要管好。不管或管不好，就是失職，就是不作為。關鍵是要轉變管理理念、管理方式和管理手段，要由直接管理轉變?yōu)殚g接管理，由微觀管理轉變?yōu)楹暧^管理，由主要依靠行政手段轉變?yōu)橹饕揽糠伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)劃、規(guī)范、標準、監(jiān)控等現(xiàn)代治理的手段進行監(jiān)督管理。這樣才能做到“管而不死、放而有度、活而有序”。

2.不能把藥價改革曲解為管理部門更換。這也是時下較為流行的一種說法，認為藥品價格由甲部門管理變?yōu)橐也块T管理了。藥品價格改革的實質(zhì)是價格形成機制的轉換（由政府定價變?yōu)橛墒袌鲂纬蓛r格），目的是使藥品價格既體現(xiàn)價值規(guī)律，又反映供求關系。因此，改革的關鍵是轉換體制、創(chuàng)新機制。諸如藥品價格形成機制、管理機制、談判機制、對醫(yī)療服務提供方的激勵約束機制、醫(yī)保支付的控費機制、對藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療服務行為的評鑒監(jiān)督機制等。假如不轉換機制，只更換部門，結果必然是“五馬換六羊——越換越不強”。

3.不能把藥價改革誤讀為醫(yī)保決定價格或醫(yī)保支付價格。藥品價格和其他商品價格一樣，都是市場交易中買賣雙方共同認可的商品（藥品）價值的貨幣形式，是一種交易過程和結果的客觀存在。至于醫(yī)保經(jīng)辦機構，作為代表參保人的團購者，根據(jù)實際需要和基金支付能力，觀照相關指導價、藥物經(jīng)濟學等性價比評價，與醫(yī)療服務提供方談判形成一個“打包價”予以支付，這是購買醫(yī)療服務的一種支付方式，而不是藥品的醫(yī)保支付價格，也不是社保部門的行政行為。換句話說，醫(yī)保經(jīng)辦機構作為代表參保人的團購者購買的是醫(yī)療服務，并不直接購買藥品，何來“藥品的醫(yī)保支付價格”？！

4.不能用政府招標定價取代市場形成價格。政府對絕大多數(shù)藥品不再直接定價，就是把“定價權”交給市場。政府（包括政府的相關部門在內(nèi)）是市場的監(jiān)管者，而不是市場的主體，如果直接參與招標，就是“身份改變”，就是越位、錯位，既當“運動員”又當“裁判員”，就不可能形成公平競爭的市場環(huán)境。

5.不能把藥價改革片面理解為降低藥價。價格是商品使用價值和市場供求關系的貨幣體現(xiàn)，價格也是調(diào)節(jié)資源配置、引導企業(yè)和消費的杠桿。價格有升有降是必然的，也是正常的。通過改革是要把那些“虛高的價格”降下來。所謂“虛高”，一是鉆“成本定價”的空子，虛列成本形成的虛高；二是由于某種形式的壟斷造成的虛高。價格也并非越低越好，只要合理，只要物有所值，只要性價比高就行。俗話說“谷賤傷農(nóng)”，同樣的道理，藥賤也會“傷”藥（強行壓低某些藥品的價格，造成一些常用的必需藥品奇缺就是值得汲取的教訓）。

6.不能就藥價改革論藥價改革。藥價改革不僅是醫(yī)藥體制改革的重要內(nèi)容，而且也是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分，必須從全局的高度加以審視與把握。如果政府職能轉變、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療機構運行機制、藥品生產(chǎn)流通機制、市場環(huán)境、醫(yī)保支付制度與方式，等等，沒有相應的改革，或政策不配套，藥品價格改革是不可能“單兵突進”、取得成功的。

7.理性對待藥價改革，相關政府部門應端正態(tài)度、找準定位。當前政府相關部門都關注藥價改革是對的，有些部門的積極性空前高漲也是可以理解的。假如趁機“搶攤占位”，強化本部門權力就不好了，也不應該了。相關部門都應該清醒地認識到“我”是誰（同樣是政府部門而不是市場主體）；“我”該干什么（干政府部門職責范圍內(nèi)的事）；“我”不該干什么（不該越俎代庖，去干屬于市場主體應該干的事）；“我”干不好什么（直接定價、招標采購一類的事，既然甲部門干不好，“我”也不可能干好；不可能干好的事情，還是別干為好）。

如果相關部門把這些問題真正想清楚弄明白了，態(tài)度端正了，各歸本位，守住本分，干好本職，就不會“你放我搶”，甚至展開“爭奪戰(zhàn)”，才能形成藥價改革的有利環(huán)境，藥價改革才能健康有序、扎實有效地推進。

（六）

科學制定醫(yī)保支付標準，當前應在五個方面著力、用功：

1. 厘清概念。醫(yī)保支付標準不同于醫(yī)保支付價格。醫(yī)保經(jīng)辦機構只購買醫(yī)療服務，并不直接購買藥品，也不能決定藥品的價格（藥品價格由市場決定），所以“醫(yī)保支付價格”這個概念是不能成立的。醫(yī)保支付標準是根據(jù)“保基本”的需要和醫(yī)保基金的支付能力（需要與可能），確定的一個醫(yī)保基金的支付標準，所體現(xiàn)的是“以收定支、收支平衡”原則，直白地說，就是“有多少錢，辦多少事”。如果概念不清，就會造成混亂，影響改革大局。

2. 妥為籌謀。要從醫(yī)保大局出發(fā)，根據(jù)藥品價格分類改革的實際，進行總體謀劃、分級決策、分類實施、有序推進。可以借鑒當初醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗，由中央定大政方針，地方定具體辦法。譬如醫(yī)保支付標準的規(guī)則由國家層面制定，實施辦法由省一級主管部門組織制定，具體支付標準由醫(yī)保基金統(tǒng)籌地區(qū)制定，等等。這樣，既體現(xiàn)“事權”與“財權”相一致，又體現(xiàn)“權利”與“責任”相統(tǒng)一。

3. 深度研究。語云“工欲善其事，必先利其器”。要充分發(fā)揮專家學者、現(xiàn)代智庫的專業(yè)優(yōu)勢和智力優(yōu)勢，既要研究總結我們以往的經(jīng)驗教訓，又要認真研究借鑒先進國家和地區(qū)好的做法和經(jīng)驗；既要從理論層面研究，又要從實證層面研究，不但要提出原則性、指導性的意見，而且要拿出可操作的辦法，經(jīng)過充分論證形成改革的實施方案和具體步驟。要汲取前些年某些醫(yī)改舉措只是為了“出手快”，連概念內(nèi)涵、功能定位、路徑選擇、責任主體等一些基本問題都沒有真正弄明白，僅根據(jù)個別地方一時的做法（“XX模式”）便倉促上陣，普遍推行，結果欲速則不達，又回過頭來“做夾生飯”的深刻教訓。

4. 健全組織。統(tǒng)一、嚴謹、順暢、高效的組織架構與組織工作是實施藥價改革，制定科學合理可行的支付標準的載體和保證，也是此項改革能否順利施行并達到預期目標的關鍵所在。從做得好的國家和地區(qū)（如德國、日本、我國臺灣地區(qū)）的經(jīng)驗看，這個組織架構應有“四大支柱”，即政府的相關管理機構、醫(yī)保的經(jīng)辦機構、藥品價格協(xié)商機構（一般是“委員會”形式）和（基于衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學、臨床醫(yī)學等專業(yè)的）評價機構（對藥品進行經(jīng)濟性評價，并對“委員會”提出價格建議）。有了這樣“四輪驅(qū)動”的架構，把公正監(jiān)管、精準經(jīng)辦、平等協(xié)商、科學評價有機結合起來，才能制定出科學合理可行的醫(yī)保支付標準，才能保證藥價改革平穩(wěn)有序、扎實有效地穩(wěn)步推進。然而，在這方面，我們目前還有不少“弱項”和“短腿”，特別是“議價委員會”和“藥物經(jīng)濟學評價機構”更是薄弱，這方面的專門人才還不多，即使有，也多在課堂上、研究室，還沒有在政策制定、實施管理上充分發(fā)揮作用。又譬如臺灣地區(qū)對藥品市場的價格調(diào)查與分析做得非常深入細致，為醫(yī)保支付標準的制定奠定了較好的基礎，而我們這方面就很欠功夫。如不扭轉局面、迅速跟進，是難以科學制定醫(yī)保支付標準的。

5. 強化監(jiān)管。藥價改革能否順利實施、有序推進，強化監(jiān)督、完善監(jiān)管體系是十分必要的。一方面，政府要適應新的形勢，進一步增強責任意識，更新理念、轉變方式、創(chuàng)新手段，用制度、法律和科技手段對醫(yī)藥市場、藥品價格實施更嚴格、更有效的監(jiān)管。另一方面，也要充分發(fā)揮社會各方面，特別是各種媒體對相關部門在此項改革中的履職行為進行嚴格監(jiān)督，看是否把權力關在了籠子里，所推出的舉措是否中規(guī)中矩，是否有利于改革的大局和廣大人民群眾的利益。這是保證藥價改革順利進行并取得成功的重要保障。

我們經(jīng)過了30多年改革開放的歷練，已經(jīng)積累了相當豐富的改革經(jīng)驗，包括攻堅克難、啃硬骨頭的經(jīng)驗。只要我們切實遵照黨的十八大和十八屆三中、四中全會決定，以改革的精神、法治的思維和科學的態(tài)度，理性面對、審慎從事，就一定能打贏藥價改革這個硬仗。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

改革藥品價格形成機制

除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。其中：（一）醫(yī)保基金支付的藥品，由醫(yī)保部門會同有關部門擬定醫(yī)保藥品支付標準制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制。（二）專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格。（三）醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一采購的預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標采購或談判形成價格。（四）麻醉藥品和第一類精神藥品，仍暫時實行最高出廠價格和最高零售價格管理。（五）其他藥品，由生產(chǎn)經(jīng)營者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求情況，自主制定價格。

——摘自《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號）