一項決策萬眾福祉
——重慶市城鄉居民醫保整合見聞

文/ 劉允海 劉穎珊 胡 迪

一項決策萬眾福祉
——重慶市城鄉居民醫保整合見聞

文/ 劉允海 劉穎珊 胡 迪

在城鄉居民醫保整合的改革中，重慶是全國率先探索的5個省級地區之一。在那些至今尚未整合的省份，建立城鄉一體化的居民醫保制度被拖成一道改革難題、一個全面深化改革的深層次矛盾。而重慶的城鄉居民醫保，則從當初的體制整合走向制度、政策、管理和經辦服務的全面融合，城鄉百姓享受著一體化帶來的公平、便捷和保障水平穩步提升的福祉。

基于大勢和市情的整合

重慶市城鄉居民醫保整合，始于2007年為城鎮居民建立醫保制度。此前，重慶市職工醫保、新農合已相繼建立，唯有城鎮居民沒有基本醫療保險。市政府于2007年9月5日下發《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（渝府發[2007]113號，以下簡稱“指導意見”），提出“要通過建立城鄉居民合作醫療保險，一方面解決城鎮居民醫療保障問題，另一方面抓好新型農村合作醫療的擴面和完善工作，切實做好城鄉統籌。尚未開展城鄉居民合作醫療保險試點的地區，要按照市政府的統一部署，實現新型農村合作醫療的各項工作目標，并為下階段實行城鄉統籌做好準備。”根據這一部署，從當年10月起，在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區等5個區啟動試點。這標志著從為城鎮居民建立醫保開始，重慶市就拉開了城鄉居民醫保整合的序幕。“指導意見”提出，試點地區的經辦機構直屬當地政府管理。

2009年9月27日，重慶市政府下發《關于調整我市城鄉居民合作醫療保險管理體制的意見》（渝府發[2009]93號，以下簡稱“意見”），將試點地區的城鄉居民合作醫療保險和未試點地區的新型農村合作醫療統一為“城鄉居民合作醫療保險”，統一由人力資源社會保障部門負責管理。這標志著全市城鄉居民醫保從制度到管理體制全面實現城鄉一體化。

重慶市率先整合城鄉居民醫保，是大勢和市情的要求。2007年6月，國務院確定重慶為國家統籌城鄉綜合配套改革試驗區，要求重慶盡快形成統籌城鄉發展的體制機制，為推進全國深化改革、實現科學發展與和諧發展發揮示范和帶動作用。2009年2月，國務院發布《關于推進重慶市統籌城鄉改革和發展的若干意見》（國發[2009]3號），要求重慶市堅持城鄉統籌，促進城鄉協調發展，并提出“進一步加大中央財政支持力度，加快建立健全覆蓋城鄉居民的社會保障制度”。

國家的重大決策完全符合重慶的市情。集大城市、大農村、大庫區、大山區、少數民族地區和老工業基地于一體的重慶，幅員8.24萬平方公里，轄38個行政區縣和2個開發區，戶籍人口3375.2萬，是我國面積最大、人口最多的直轄市。全市常住人口少于戶籍人口，有800多萬人進城務工，其中市內、市外各有400多萬人。1997年成為直轄市，當時的城鎮化率僅為31%，2007年為48.3%。此后隨著統籌城鄉改革發展而快速發展，2010年升至53.8%，2014年達到59.6%。

城鄉居民醫保整合是重慶統籌城鄉改革發展大格局、大戰略中的一項具體內容，果斷推進整合順勢順理順市情。對此，市政府在2009年9月下發的關于調整管理體制的“意見”中作了開宗明義的表述：“在中央深化醫藥衛生體制改革和我市加快推進統籌城鄉改革發展的新時期，調整城鄉居民合作醫療保險管理體制，理順管理職能，將新農合、城鄉居民合作醫療工作進行合并，是關系醫藥衛生體制改革、關系社會主義新農村建設、關系人民群眾切身利益的一件大事，也是轉變政府職能，建設服務型政府，探索建立有利于統籌城鄉發展的行政管理體制的一項重要內容。”

城鄉居民醫保整合的立足點

看準了的事，既要堅定不移地去推進，更要明確怎么做得更好。城鄉居民醫保整合，說到底是讓這項制度永續發展，讓城鄉百姓都有越來越多的獲得感。從這個立足點出發，人社部門和經辦機構把城鄉困難群體實現應保盡保、建立城鄉統一的制度政策、實現城鄉醫保公共服務均等化、推進市級統籌、打通不同醫保間的制度通道等五個方面作為整合之中和整合之后的發力點。

首先，以精準化的經辦管理確保困難群體應保盡保。在這方面，重慶社保實行“三個明確”：一是明確誰是應保盡保的困難群體。將市政府認定的8類享受城鄉醫療救助的困難群體作為基本醫保必保的重點對象，包括城鄉低保對象、城市“三無”人員、農村五保對象、城鄉孤兒、在鄉重點優撫對象、城鄉重度殘疾人員、民政部門建檔的其他特困人員（包括城鎮低收入家庭中60周歲以上的老人）、家庭經濟困難的在校大學生。這樣，困難群體的應保盡保就有了全市統一的規范化依據，也是必須明確的前提。二是明確困難群體實現應保盡保的分量和重要性。提出“將城鄉困難群體應保盡保作為評估城鄉居民醫保整合成效、考核經辦管理質量的關鍵目標”。三是明確幫助困難群體實現應保盡保的操作路徑。全市社保經辦系統總結出“三化三做到”的經辦管理，即確立人本化的理念、精確化的經辦、動態化的管理；要求發揮城鄉基層社保服務體系的作用，摸底做到戶、參保登記做到人、參保補貼做到位，讓8類困難群眾和移民等特殊群體，不因經濟困難、行動不便、山區信息渠道不暢通等原因而漏保或斷保。為此，城鄉居民醫保與民政醫療救助實現了“制度銜接、資源共用、信息共享、結算同步、監管統一”的運行機制，為動態化、精確化管理服務提供了先進的技術支撐。據統計，自2009年全面實施城鄉居民醫保整合以來，參保率一直穩定在96%以上。其中，全市城鄉8類困難群體均實現應保盡保。以2012-2014年為例，享受政府參保補貼的困難群體人數分別為214.83萬人、264.33萬人、244.76萬人。不論人數怎樣變化，“三化三做到”的經辦管理要求不走樣，對困難群體應補盡補、應保盡保的目標沒變。

其次，“一制兩檔”覆蓋城鄉，農民市民可自愿選擇。隨著政府補貼的增加，個人繳費也相應增加。一檔個人繳費，從2009年的20元、2011年30元、2012年50元，增加到2013年的60元、2015年的80元；二檔個人繳費，從2007年120元、2013年150元，增加到2015年200元。兩檔有一個共同特點，即基本上年年增加，但幅度不大，體現了穩中求進，與城鄉居民承受能力相適應。政府補貼認真落實中央的規定，從2008年的人均80元提高到今年的380元。“一制兩檔”的政策設計與其他整合地區基本相似，但重慶城鄉居民選擇二檔的越來越多。2009年，二檔個人繳費為120元，選擇二檔的有18萬多人，占城鄉居民參保總人數的0.7%；2015年，二檔個人繳費增加到200元，選擇二檔人數增加到189萬多人，占參保總人數的7%以上，五六年間增長10倍。盡管絕對人數還不是很多，但這種上升勢頭十分可喜。究其原因，社保經辦機構在宣傳引導和政策激勵上下了功夫。市里統一規定，在一二三級醫療機構住院，二檔的報銷比例均高于一檔5%；最高支付限額，2015年一檔為8萬元，二檔12萬元。這個政策對重特大疾病患者特別管用。68歲的巴南區農民葉代芬因患腦出血，去年5月26日住院動手術，醫療費用高達20多萬元。在接受采訪時，葉的老伴王吉模對記者說：“這筆錢曾讓我很‘惱火’（犯愁），可醫保給報了12.4萬元，多虧參加二檔，比一檔多報4萬多元，而去年二檔繳費是150元，僅比一檔多繳90元，很劃算。”康復后的葉代芬接著說：“多繳幾十塊，多報好幾萬，這個辦法太好了。”社保經辦機構常用這樣的典型事例宣傳權利義務相對應的原則，引導居民參加高檔繳費，收到了典型帶動的良好效果。更重要的是打破了城鄉壁壘，在一個制度下，農民市民可平等地選擇繳費檔次，既適應了居民不同繳費能力的實際情況，又從政策上保障中低收入居民獲得公平的參保機會，體現了制度的普遍性和包容性。

第三，農民享受與城鎮市民均等化的醫保服務。城鄉醫保公共服務均等化，關鍵在于提升城鄉基層特別是農村的公共服務水平。這是因為，城鄉二元結構所帶來的收入差距，在社會保障上表現為待遇水平與公共服務水平兩個不均等，影響社會公平正義，必須通過統籌城鄉發展來平衡。2012年9月出版的《重慶市統籌城鄉社會保障體系建設實踐與探索》中有這樣的表述：“十五”以來，重慶市城鄉居民收入差距都在3倍以上，2006年上升到4.03倍，城鄉居民收入的絕對差額逐年遞增。由城鄉二元結構和自然條件的差異所帶來的區域間、城鄉間的收入差距，使得不同地區的城鄉居民在一出生就面臨不均等的公共服務。為此，重慶在社保公共服務體系建設中，一直將強農村、強基層作為統籌城鄉社會保障體系建設的著力點。

一是構建市、區縣、鄉鎮（街道）、村（社區）四級經辦服務體系。從2013年以來，市和區縣社保局以提升經辦服務能力和水平為目標，將原來按養老、醫保、工傷、生育等“塊塊”設置的內部機構，改為按經辦流程設置，實現了流程再造和質量、效率雙提升。巴南區社保局2014年1月在全市率先完成對原社保局、醫保中心、工傷生育保險中心的機構整合，“五險”業務以流程為主、與險種相結合進行內部機構設置。整合后的巴南區社保局，對所有社保業務進行梳理，使經辦流程得到進一步簡化，真正實現了流程再造和“五險合一”目標。在新機制下，該區2014年社會保險擴面征收創歷史最好成績：“五險”共參保175.12萬人次，征收五險保費212552萬元，超額完成任務，全年支付五險基金317228萬元，圓滿實現應保盡保。區社保局作風建設取得顯著成效，在2014年巴南區政風行風社會評議中獲得第一名。全市鄉鎮（街道）設立社保所，擁有專兼職工作人員4969人；行政村（社區）設立社保服務站，社區服務站和村服務站配備專兼職社會保障員1名以上，村和社區專兼職工作人員達8981人。從2007年起，啟動“高校畢業生社區社會保障工作計劃”，吸引登記失業的畢業生從事社區就業和社保服務，可享受社會保險補貼和每年5000元崗位補貼。

二是打造標準化的基層服務平臺。2011-2013年，按照統一規劃、統一標準、統一職能和充實人員的思路，將服務對象多、任務重的600個鄉鎮（街道）服務機構改造為標準化、規范化的新型鄉鎮（街道）就業和社保服務中心，統一標識、統一建設標準、統一工作職責。在統一規劃方面，鄉鎮（街道）、行政村（社區）社保平臺的人員經費和工作經費均列入區縣財政預算，人員報酬參照當地在崗職工收入水平合理確定，并統一為其辦理各項社會保險。市財政對打造標準化街道社保所每家給予一次性開辦經費20萬元，對打造標準化鄉鎮社保所給予開辦經費10萬-15萬元，行政村服務站開辦費0.5萬元，給予每個鄉鎮（街道）網絡建設費補助2萬元。到2009年底，市和區縣兩級財政共投入4.6億元，其中市財政撥付補助資金2.3億元。從2009-2011年，市財政按每個基層社保平臺3萬元標準，向全市所有鄉鎮（街道）投入設施設備維護費3028萬元。在統一標準方面，要求鄉鎮（街道）就業和社保公共服務中心的建筑面積原則上要達到300平方米，個別服務對象人數較少的鄉鎮和街道可低于此標準，但最低不能低于100平方米。目前，全市1012個鄉鎮（街道）全部建立社保所，基本上為全額撥款的事業單位，核定編制4298人，實有工作人員4969人。各社保所均有獨立的辦公場所和公共服務場所，平均每個社保所有電腦6臺，基本實現與本地社保網連接。

三是打造現代化的社保信息平臺。重慶早在2004年就確立了“13614”的社會保障信息系統總體規劃目標，即建設一個全市統一的綜合數據處理中心；形成市、區縣、鄉鎮（街道）三級縱橫互聯互通的信息網絡；開發就業、社保、綜合業務、宏觀決策、公共服務、社會保障卡等六大應用系統；為城鄉參保人員每人發放一張社會保障卡；實現面向社會大眾、業務經辦機構、業務協作單位和宏觀決策四個方面的服務。這套目標已于2011年基本實現。如今，全市3260多萬城鄉居民人手一張社保卡，過去“墊付”的經濟負擔徹底消除，因墊不起醫療費而放棄治療的現象徹底消失，且便捷性和效率大提升。三級信息網絡已延伸到鄉鎮（街道）級定點醫療機構，有90%的區縣延伸到村（社區）。

第四，適時推進市級統籌，增強制度抗風險能力。重慶市城鎮職工醫保和城鄉居民醫保均實行省級統籌、分級管理方式。兩項醫保的省級統籌均于2012年實現，40個區縣級統籌區整合為一個省級統籌區，實現了“五提升”的明顯成效：一是通過“化散為整”的省級統籌，極大地提升了基金的調劑功能和抗風險能力。過去，有的縣級統籌區參保人數僅占全市參保總人數的0.3%，基金的比重僅占全市的0.24%，且各統籌區彼此獨立，基金不能調劑使用，難有抗風險能力。二是省級統籌后制度的公平性提升，成為消除原來城鄉、區縣之間繳費和待遇差別的決定因素，真正實現了“同城同待”。重慶市有6個主城區早在2007年就實現了市級統籌。2010年，市級統籌與非市級統籌相比，醫保基金報銷額相差500元，省級統籌徹底消除了這種較大的差異。三是省級統籌有效改變了區縣各自為政、分散管理局面，決策和管理環節減少，政策制定效率提升。四是職工醫保和城鄉居民醫保兩個信息系統均實行全市聯網，并延伸到市內所有兩定機構，參保人員就醫購藥全部使用統一的社保卡，在全市范圍實時刷卡結算，制度運行效率提升。五是省級統籌打破了區縣醫保地域分割產生的社保關系轉移接續和權益記錄中斷等諸多難題，有利于職工流動就業和勞動力的優化配置，提升了全市勞動力市場的統一性。

第五，適應需求，建立跨制度銜接通道。2007年，重慶市根據農民工流動性大的特點制定了《農民工大病醫療保險市級統籌試行辦法》，規定參加農民工大病醫療保險的實際繳費年限，可按25%的比例折算為職工醫保實際繳費年限。這一規定打通了兩項制度的轉接通道，保證了農民工醫保關系向職工醫保的順利轉移。2010年，重慶市印發了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》（渝人社發[2010]214號），明確參保人員在市內跨地區和跨險種轉移基本醫保關系時，原繳費年限累加計算，流動就業人員跨險種轉移的，對實際繳費年限按比例折算。其中，由城鄉居民醫保向農民工大病醫保轉移的，折算比例為50%；由城鄉居民醫保向職工基本醫保轉移的，折算比例為12.5%。這一辦法在全市范圍內徹底打破了醫保制度間的條塊分割，建立起不同醫保制度之間的轉移銜接通道，成為當時全國的一項創新性嘗試。2012年，重慶市根據農民工就業相對穩定的現狀，將農民工大病醫療保險與城鎮職工醫保完全并軌。

城鄉居民對一體化的感受

擁有66萬參保人員的巴南區城鄉居民醫保，參保農民占近70%。2011-2014年，享受重特大疾病保障的人次逐年增加，分別為1800人次、2174人次、2200人次、3016人次，均實現了即時結算，應保盡保，沒有發生因病致貧、返貧現象。區社保局負責人對記者說：“這得益于‘兩統一控’，我市城鄉統籌和市級統籌壯大了基金規模和抗風險能力，為老百姓看得起病提供了可靠的制度保障。我們對醫療服務行為實行以數字化、智能化為主導的全過程監控，使參保人員住院次均費用得到有效控制，實際報銷率得到提高，基金績效大幅提升。”巴南區解放村農民雷培中用自家的經歷證實了社保局的情況介紹。雷培中的妻子余圣蘭因患腦腫瘤和并發癥吸入性肺炎，2013年12月入院搶救8天，每天的醫療費1萬元，恢復正常后又做了腫瘤切除手術，總醫療費用達28萬多元，其中政策范圍內費用22萬多元。基本醫保和大病保險即時結算近15萬元。“沒有醫保，我只能選擇放棄。”雷培中說，2007年，19歲的獨生子因患肝癌去世；2009年、2010年，母親、父親因患腦溢血先后去世；現在，妻子躺在床上毫無自理能力。面對一連串的打擊，“大伙都說我是家庭的頂梁柱，其實，我感覺醫保才是我家的頂梁柱。幾位親人都去世了，我沒有倒下來，因為我心中有醫保支撐著。”雷培中的感受在重慶市參保居民中具有代表性。“居民醫保保民生，關鍵時刻管大用”的說法，成為城鄉居民的普遍感受。

（本欄目責任編輯：江 鷗）