我國社會醫療保險制度整合的關鍵問題

彭浩然

(中山大學嶺南學院 廣州 510275)

我國社會醫療保險制度整合的關鍵問題

彭浩然

(中山大學嶺南學院 廣州 510275)

制度整合是我國社會醫療保險改革的發展方向。本文總結了東莞、中山、珠海三市在社會醫療保險制度整合方面的經驗做法，并在此基礎上，分析了我國社會醫療保險制度整合所面臨的三個關鍵問題。

社會醫療保險；制度整合；關鍵問題

從上世紀90年代開始至今，我國已經逐步搭建起覆蓋城鄉居民的社會醫療保險體系，建立了全世界規模最大的社會醫療保險安全網，取得的成就令世人矚目。但是，無需諱言，我國現階段的社會醫療保險制度在公平和效率兩方面都存在明顯的不足，主要表現在：不同人群之間的醫療保險待遇差別較大；制度分割所造成的醫保基金抗風險能力不足，以及給勞動力自由流動所帶來的障礙。針對以上問題，2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”“有條件的地區要采取多種方式積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系”。黨的十八大報告也強調“統籌推進城鄉社會保障體系建設”“整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”。由此可見，中央政府已經將城鄉醫保制度整合作為一項重要任務在全國推進。

廣東省作為全國經濟第一強省，在社會醫療保險制度改革方面也走在全國前列，是較早進行醫保城鄉統籌探索的省份之一。珠三角的某些城市，比如東莞、中山，甚至已經實現了社會醫療保險的一體化。本文將整理東莞、中山、珠海市的社會醫療保險制度整合過程，總結其經驗做法，并分析我國社會醫療保險制度整合所面臨的關鍵問題。

1 社會醫療保險制度整合的廣東做法

1.1 東莞市做法

東莞市醫療保險制度改革可以分為四個階段。第一階段：改革公費醫療制度。早在1992 年，該市就率先打破計劃經濟時代下公費醫療的桎梏，在國有和集體企業中推行大病住院醫保試點。第二階段：打破職工戶籍界限。2000 年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫療保險體系中，享有與本市戶籍的企業職工同等的醫療保障待遇。第三階段：打破城鄉居民戶籍界限。2004 年，東莞建立了統一的城鄉居民基本醫療保險制度，采取“分層次、低水平、保基本、廣覆蓋、可持續”的原則進行醫保籌資，逐步加大財政對農村居民的補貼力度，最終實現農村戶籍居民和城市戶籍居民在醫療保障上的無差異。第四階段：實現企業職工基本醫療保險與居民基本醫療保險制度的并軌。從2008 年7 月1日起，東莞市按照統一制度、統一標準、統一基金調劑使用的原則將全市職工、按月領取養老金或失業金人員、全市靈活就業人員、城鄉居民及大中專院校在校學生納入統一的醫保體系。

在以上改革的基礎上，東莞市社會醫療保險一體化改革終于在2013年完成“封頂”。2013年9月12日，東莞市政府發布了《東莞市社會基本醫療保險規定》，明確了東莞市實行多層次的社會醫療保險制度，政府建立社會基本醫療保險制度和補充醫療保險制度，并且非東莞市戶籍參保職工在東莞市中（小）學校（含托幼機構）就讀的子女可以參加基本醫療保險。

1.2 中山市做法

中山市從1999年開始啟動實施社會醫療保險制度，首先在機關事業單位和市屬公有企業實行綜合基本醫療保險。2000年，開始在集體企業、私營企業、個體經濟組織實施住院基本醫療保險。2003年，中山市又將靈活就業人員納入社會醫療保險體系。2006年7月，中山市啟動實施城鄉居民住院基本醫療保險。2008年，中山市又將城鄉居民住院基本醫療保險并入住院基本醫療保險，實行統一管理，統一繳費標準、統一醫療保險待遇、基金合并統籌使用，朝著構建城鄉統籌、社會公平的多層次醫療保障體系的目標邁出了堅實的一步。2010年6月1日起，《中山市基本醫療保險辦法》正式實施。根據此辦法，所有用人單位職工、本市戶籍城鄉居民、各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生都可以參加基本醫療保險，基本醫療保險不設置個人醫療賬戶，參保人按規定享受住院基本醫療保險待遇、特定病種門診醫療費用報銷待遇和生育醫療費用報銷待遇。

為了更好地滿足社會成員的基本醫療需求，2013年，中山市制定和發布了《中山市門診基本醫療保險辦法》，在基本醫療保險制度的基礎上，建立門診統籌制度，設立門診基本醫療保險基金，實行全市統籌使用，門診基本醫療保險不設置個人醫療賬戶。至此，經過15年的努力，中山市在全國率先建立了城鄉一體化的社會醫療保險制度。

1.3 珠海市做法

珠海市的社會醫療保險制度改革起始于上世紀90年代末，首先覆蓋的人群是城鎮職工。1998年1月1日，珠海開始啟動城鎮職工基本醫療保險制度，從市區逐步向縣區覆蓋。接下來，珠海市在全國率先為非本市戶籍的外來工建立大病醫保制度，于2002 年1 月正式實施《珠海市外來務工人員大病醫療保險暫行辦法》，隨后又將未成年人納入社會醫療保險體系。2006 年9 月，珠海在全市范圍內實施《珠海市未成年人醫療保險暫行辦法》，將18 周歲以下未成年人（含外來工在校、在園子女）、大學生全部納入醫保覆蓋范圍。最后，2007年12月，珠海市人民政府出臺了《珠海市城鄉居民醫療保險暫行辦法》，為本市城鎮非從業人員、農民和被征地農民提供醫療保障，實現了制度上的社會醫療保險全覆蓋。

不難看出，經過10多年的努力，珠海市建立起了覆蓋轄區內所有人群的社會醫療保險體系。這個體系里面主要包括城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險4 種基本制度。2012年，珠海市決定將未成年人醫保基金與居民醫保基金合并使用，統稱城鄉居民基本醫療保險基金，實行全市統籌，財政補貼標準統一，單獨建賬，納入財政專戶管理。

1.4 小結

綜上所述，由于經濟社會背景、人員組成結構、歷史遺留問題不一樣，不同地區實現醫保制度整合的難度與路徑也會存在差異。到目前為止，珠海并未像東莞、中山那樣實現一體化的社會醫療保險制度，離“用一個制度覆蓋所有人群”尚有一定距離。從以上三地的經驗做法來看，社會醫療保險制度整合的基本步驟如下：第一步，在城鎮地區，以就業為原則，打破戶籍身份限制，為所有用人單位的職工提供某種形式的社會醫療保險；第二步，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實行城鄉居民基本醫療保險制度；第三步，整合城鄉居民基本醫療保險制度和城鎮職工基本醫療保險制度，實行一體化的社會醫療保險制度。從全國范圍來看，由于城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療制度的籌資渠道和待遇水平比較接近，所以，目前許多地區已經完成或即將完成第二步，區別在于：有些地區在籌資和待遇方面采用一個標準，而有些地區則采用“一制多檔”。但是，從第二步走向第三步，則要面臨更大的挑戰和困難，因為兩者的籌資水平、保障范圍、待遇標準的差距都比較大，經辦管理方式在很多地區也不一樣，所以目前實現的地區并不多。

2 制度整合的關鍵問題

Carrin和James（2005）指出以下五個因素會影響一個國家或地區實現社會醫療保險制度整合：人均收入水平和經濟增長率、經濟結構、人口分布、政府管理能力、社會融合度。具體來說：人均收入水平越高、經濟增長越快，企業和個人的繳費能力就越強，政府也能動用更多的資源來補貼弱勢群體，因此更容易推進醫保制度整合；經濟結構主要指正規部門與非正規部門經濟的相對大小，非正規部門經濟規模越大，越難推進醫保制度整合；此外，人口密度越高、政府行政管理能力越強、社會融合度越高的地區越容易推進醫保制度整合。由于經濟社會條件不一樣，不同地區實現醫保制度整合的時間和速度也差異較大。無論如何，在推進醫保制度整合過程中，以下三個關鍵問題值得政策制定者仔細思考。

2.1 基金池子:統一還是分散

理論上，統一的基金池子更有利于分散風險。目前，我國不同醫保制度的參保人群特征不一樣，醫療需求也不一樣，籌資和待遇水平也存在較大差異。如果不同基金池的收支狀況差別較大，那么醫保制度整合就會變得很困難。以廣州市為例，2013年通過的《廣州市社會醫療保險條例》成功將新農合和城鎮居民醫保整合為城鄉居民社會醫療保險制度，但城鄉居民社會醫療保險和城鎮職工社會醫療保險基金仍分別建賬，獨立核算，原因在于許多人不同意拿職工醫保基金去補貼城鄉居民醫保基金。所以，盡管在理論上有許多好處，但在現實中，建立統一的醫保基金池子并不容易。

2.2 待遇：單一還是多元

理論上，社會醫療保險最好能夠做到參保人按能力繳費、根據病情需要享受統一待遇，實現風險在健康人群與疾病人群、高收入人群與低收入人群之間分散。但是，現實中，我國不同人群享受的社會醫療保險待遇水平差別較大，不利于體現社會公平，但統一醫療保險待遇對很多地區來說存在較大難度。政府需要考慮是否有能力為所有人提供一樣的醫療保險待遇包。目前，許多地方采用“一制多檔”的辦法來過渡。東莞、中山的做法還不太普遍，這與兩市的經濟發展水平、社會人口結構有很大關系。

2.3 經辦管理：需要引入商業保險機構嗎

分割式的社會醫療保險制度必然導致重復的制度建設、經辦體系建設，增加行政和管理成本。從整合路徑來看，社會醫療保險統一由人社部門主管是大勢所趨。問題在于：一些地區在新農合、大病保險試點過程中引進商業保險機構參與了經辦管理工作，醫保制度整合后，這種經辦模式應該朝哪個方向發展。從實踐結果來看，引入商業保險機構參與社會醫療保險的運作管理并不如想象中的完美，存在管理成本高、對定點醫療機構監管不到位、基金風險管控能力較弱等問題。所以，在推進醫保制度整合過程中，是否引入商業保險機構參與經辦管理需要慎重考慮。

除了以上三個關鍵問題以外，各級政府還要促進醫療衛生資源的公平有效配置，提高參保人的可及性，保證醫療質量，同時改變結算支付方式，加強對醫療服務機構的監管，控制不合理的醫療費用增長。只有這樣，才能真正發揮社會醫療保險制度整合的效果。

[1]鄭功成. 城鄉醫保整合態勢分析與思考[J].中國醫療保險，2014, 65(2):8-11.

[2]申曙光. 全民基本醫療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海，2014(1):52-58.

[3]顧海. 中國統籌城鄉醫療保障制度模式與路徑選擇[J]. 學海，2014(1):45-51.

[4]彭浩然, 岳經綸. 東莞醫改與神木醫改：地方社會政策創新的經驗與挑戰[J].中山大學學報（社會科學版），2012, 52(1): 165-171.

[5]Carrin, G., & James, C., Social health insurance: Key factors affecting the transition towards universal coverage. International Social Security Review, 2005, 58(1),45-64.

觀點爭鳴

編者按：

近年來，從中央到地方，對全民醫保尤其是困難群體基本醫療保障高度重視，公共財政投入成倍增長。然而民眾的“獲得感”并不高，甚至“沒有感覺”，特別是重度殘疾人等困難群體的醫療費用負擔普遍偏重。對此，有人認為，這是因為公眾對社會醫療保險的認識存在誤區；也有人認為更大程度上是由不合理的醫療費用增長造成的；還有人認為目前對困難群體的基本醫療保障問題缺乏整體布局，自然不會有“集成效益”。那么，是什么原因抑制了醫保應有作用的發揮，消蝕了投入的“產出率”，稀釋了改革的“獲得感”？問題到底出在哪？值得我們反思和總結。

The Key Issues in the Integration of Social Health Insurance Systems of China

Peng Haoran (Lingnan College, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, 510275)

Integrating social health insurance systems is the future direction in the development of social health insurance reform. This paper summarizes the experience and practices in the process of integrating social health insurance systems in cities of Dongguan, Zhongshan and Zhuhai. Based on these, this paper indicates three key issues that we must deal with in integrating social health insurance systems.

social health insurance, system integration, key issues

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-20-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.5

2015-2-18

彭浩然，中山大學嶺南學院風險管理與保險學系副教授，主要研究方向：醫療保險與衛生政策。

2013年度國家社會科學基金重點項目（項目批準號：13AGL011）。