商業健康險與社會醫療保險協調運作研究
——與奧巴馬醫改方案相比照

蔣宇華

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

商業健康險與社會醫療保險協調運作研究
——與奧巴馬醫改方案相比照

蔣宇華

（中央財經大學保險學院 北京 100081）

在我國全民醫保體系下，商業健康險的發展趨勢是演變為社會醫療保險的耦合體，研究兩者如何協調運作勢在必行。“耦合”這個概念運用到保險學上，可理解為兩個或兩個以上的險種在調劑余缺、資源互補上存在緊密配合和相互影響，通過相互作用從一側向另一側傳輸保險資金，再由相反方向從另一側向該側讓渡保險資源，共同促進廣大受眾的健康和醫療需求與有效保險保障的對接。本文通過挖掘奧巴馬醫改方案中有利于國計民生的亮點，根據其對我國協調發展健康險和社會醫療保險的啟示，提出四點政策建議。

全民醫保；健康險；社會醫療保險；耦合；奧巴馬醫改

1 奧巴馬醫改方案關于商業健康險的改革計劃

2010年，美國約有1.95億人通過商業健康保險獲得保障，占總人口的64%；政府主辦的各種醫療保障項目（包括Medicare、Medicaid、MHS保健管理制度等）僅負責老、窮、殘等特殊群體的醫療保障，覆蓋人數不足總人口的30%。2014年，美國健康險保費收入約為8600億美元，占當年醫療衛生支出總費用2.7萬億美元的31.7%，占當年美國GDP的5.6%；健康險賠付和健康服務支出約為7130億美元，毛賠付率約為88.5%，賠付支出占當年美國醫療衛生總支出的28.5%，相比之下，中國該指標不足5%。美國的商業健康險，一部分是雇主為員工購買，另一部分是投保人主動購買。由公司雇主出資的部分，按人均計保費約為5570美元/年，按家戶計年均保費為15991美元。由投保人自主購買的部分，按人均計保費約為2998美元/年，按家戶計年均保費為6448美元。商業健康險匯聚的資金對推動美國醫藥研發進步和資助醫療設施建設發揮了重要作用。2015年6月25日，美國最高法院以6票對3票通過支持奧巴馬醫改的決議，標志著該法案得以持續合法實施。

需要注意的是，全面評估該醫改的實際效果需要長時間的實踐觀察，而我們要做的只是找到其創新之處，在政策設計時進行參考：（1）擴大了醫保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護，控制醫療費用；（2）建立了保險交換機制；（3）在聯邦及州建立了三個風險分擔機制；（4）限制了健康險公司的保費用途；（5）管理式醫療保險產品促進醫保合作，共同壓制醫療成本，還續用了稅收激勵；（6）政府鼓勵的責任醫療組織（ACO, Accountable Care Organization）有更強烈的控費動機來提供價格公平的醫療服務。

2 對我國協調發展商業健康險和社會醫療保險的啟示

雖然壽險和健康險都屬于人身保險，但沿用壽險經營模式處理健康險業務的不足在于：風險本質不同；缺乏成熟的健康相關指標體系控制；缺乏成熟的聯合醫療產業經驗；保單處理導向而不是風險控制導向。在健康險的產品設計上，暴露的問題更加明顯：首先，健康險專用業務數據庫缺位，我國健康險萌芽于上世紀80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購買的疾患資料也無法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報。第二，壽險公司推出的多是壽險-健康險聯合式的健康險品種，重在對結果的賠付，不符合“健康管理是健康險發展重點”的行業發展方向。比如招商信諾合資壽險公司2014年近50%的收入來源于健康管理。健康管理概念被引入醫療健康管理領域后，會促使投保人形成對自身健康管理更高的認識并提出更高的訴求。幫助客戶提高健康管理視域下的保健意識，使其少生病，而不是對生病后的理賠過程做出反應，這才是健康險行業發展的未來走向。第三，高賠付經歷，嚇阻了新型產品的開發。第四，健康險的過程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問題：一是，根據免體檢限額（FCL, free cover limit）自動接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫學常識和審查指標有限。事后控制存在的問題：一是，被動理賠。由于大部分健康險，尤其是醫療險，從保險事故發生到確定風險強度有一定期間，由于過程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結算手段繁瑣落后，在醫療險上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對重復就醫也無法做出快速反應。

2010年，奧巴馬醫改法案從稅優、財政補貼和懲罰等方面對雇主和個人購買商業健康保險提出了新要求，堪稱“胡蘿卜加大棒”。對雇主來說，雇傭超過50名員工的企業必須給員工辦醫保；政府對為員工購買醫療保險的小企業減稅；雇員低于25人的企業主動購買商業健康險可獲得政府資助。個人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫保補貼。對低收入家庭，只需付出家庭收入的10%就可購買到全額保險。可見該法案對投保人相當慷慨，這是“胡蘿卜”。對存在道德風險嫌疑，生病后臨時購買保險的，法案規定對其處罰；對于第一年沒有購買最基本醫療保險的違規者，罰金標準上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。

美國商業健康險和社會醫療保險“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業健康險的社會地位，應把商業健康險作為中國金融和醫療保障領域的重要產業，完善稅優政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫保體系。二是加強社保和商保合作，鼓勵私營保險業發揮社會管理功能。三是加強“醫”“保”合作，鼓勵保險公司持股私人醫院。四是建議適度“引狼”，鼓勵有實力、有擔當的資本和外資健康險公司參與進來，產生“鯰魚效應”。

3 政策建議

2009年3月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提到“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。奧巴馬本次醫改的“全民醫保”與《意見》中提到的建立“廣覆蓋”的醫保體系實質是相同的。

2010年3月，奧巴馬醫改法案分為3個版本，包括眾議院版法案、參議院版法案和協調版法案，關鍵問題有分歧，內容大同小異。每個版本的醫改方案對于每一條款涉及的人、財、物都進行了詳細的討論和測算，理算了準確金額，部門精確到了辦公室級別。對醫保的覆蓋面、所需成本、償付模式、對投保人的要求、對雇主企業的要求、政府補貼的力度、個人如何平衡商業健康險和社會醫療保險的策略，以及與Medicare、Medicaid的關系等各方面，權責分工非常明確，這對保證兩種保險的協調發展將非常有效。相比之下，我國《意見》是一個框架性、指導性文件，只是提出了指導思想，缺乏統一化和細節化的操作流程，實踐性不強。因此，我國的醫改方案應該認真考慮健康險與社會醫療保險的協調發展，需要反復推敲、測算，制定出真正務實、服務人民的條款。筆者提出如下政策建議：

3.1 改變我國保險的籠統分類法，提高健康險公司的專業程度。

在定價基礎和專業管理上，健康險與壽險、意外傷害險區別還是很大的，在美國健康保險市場份額比財產保險、壽險還大，社會走向發達的過程就是健康險快速發展的過程。美國商業健康保險與壽險是兩回事，而我國只是籠統地將保險分為人身保險、壽險和責任險（或再加信用險），這種粗獷的分類法在將來恐怕不適應保險生產力發展的要求。遵循發展規律，專業化經營，樹立專業化的經營理念、經營策略，輸入專業化運作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領域更有效地與政府的社會醫療保險相配合，又不擠占政府資源。

3.2 加強健康險行業監管和適度引入“健強險”及懲罰措施。美國醫改方案中對保險公司的監管比以往嚴厲，規定保險公司不得以客戶既往病史為由拒保或收取高于原始一定比例的保費。強制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購買團體健康險，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個員工)。該法案最受爭議的是據說有違反美國憲法嫌疑的“個人責任”條款，個人強制購買健康險，否則就面臨罰款。罰款標準每年各異，如2014年家庭每個成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對未成年人的罰款標準是成人的50%，每個家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫改法案對具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機制提高了人們不買健康險的成本。而我國的醫改方案比較泛化，原則性、規范性的語言較多，我們沒有必要像美國那樣罰得過死，但附有懲罰機制的健康強制保險也是我國未來發展的方向。

3.3 建立第三方仲裁委員會，保質保量控制醫藥費用。奧巴馬醫改方案中提出要建立聯邦醫療服務監管委員會，對醫療服務效果及發生的支出進行審核。我國的醫療保險是費用報銷型的后付制，病人在看病時首先自付全部的費用，然后再拿著賬單找保險公司報銷，保險公司實際上非常孤立，沒有參與醫療和用藥。由于病人對醫療服務的價格缺乏彈性，加上醫生串謀“藥代”、醫療器械銷售人推銷藥品、過度治療的沖動（尤其是私立醫院），導致多做不必要的檢查、多開貴而無當的藥物等，使得醫藥費用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個中立的、有法律效力、但干預實際業務極少的第三方仲裁委員會。它既不會站在醫療機構的謀利角度盡可能供給過多醫療服務導致醫療費用居高，也不會站在保險公司的角度力圖壓縮醫療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫療機構的費用支出，在不造成醫療資源浪費前提下，同時保證醫療服務質量，有效降低醫療費用，甚至在一定程度上減少醫患糾紛的發生率。

3.4 強化市場機制，建立廣義公私合作模式（PPP, Public-Private-Partnership），鼓勵三個有管理的競爭——保險公司與醫院的競爭、公立醫院與私立醫院的競爭、以及商業健康險與社會醫療保險對被保險人資源的競爭。和中國情況正相反，美國過去以商業健康險為主，整個保險市場基本由市場效率所決定，聯邦公共醫保體系覆蓋面并不大。由于商業險對資本的嗜好，必然會出現無效率者（無資本者）買不起保險的不公平現象。奧巴馬醫改的做法實質是落實全民醫保體系，彰顯干預經濟的凱恩斯主義，但商業健康險在美國保險市場中的重要角色依然無可取代。筆者提倡采用有管理的競爭模式。有管理的競爭是指鼓勵商業健康險極大填補社會醫療保險的未及之處，對較高的需求檔次提供人性化服務。醫療機構所提供的衛生服務以及健康保險的費用仍由國家發改委調度，基于市場機制來促進醫院和保險公司的價格競爭，以改善管理績效、提高服務質量。我國政府可以提供有建議性質的“菜單”，推薦不同人群在不同階段選用不同健康險種和不同優惠方案的試點醫院的多種健康險組合計劃；還可以借鑒美國醫改法案的部分優點，使保險公司與社保機構形成競爭，讓居民選擇更適合自己的醫療保險。與此同時，《意見》提出要“積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”，也是表示對公私醫院競爭的支持。

管理學家彼得·德魯克（Peter F. Drucker）曾指出：“政府必須面對一個事實：政府的確不能做、也不擅長社會或社區工作。”在我國經濟“新常態”中，保險資源的汲取與分配應該以高效率的方式進行。公共領域與私人領域應該各司其職，各取所長，商業健康險的發展趨勢是演變成社會醫療保險的耦合體。政府負責政策制定與規劃，而將政策執行落實于私營領域，這樣不僅可以減輕政府長久以來的財政負擔和精力負擔，又可將社區及民眾力量引入公共服務的進程當中，還能強化公民意識與社會認同感，同時提高資源使用效能和運營效率，共同促進廣大受眾的醫療保健需求與有效保險保障的對接。因此，在國家發展進程中，對私人領域的商業健康險和政府主導的社會醫療保險耦合協調發展的PPP研究具有非常積極的意義。

[1]庹國柱,王德保.新醫改背景下我國商業健康保險的發展契機[J].中國保險, 2009 (6): 12-17.

[2]陳翔,王小麗.新醫改下我國商業健康保險的發展前景探析[J].醫學與社會, 2009, 22(12): 16-17.

[3] Newhouse, Joseph P. How Much Favorable Selection Is Left in Medicare Advantage? [J]. American Journal of Health Economics, 2015, 1(1):1-26.

[4] Howard, Larry L. Do the Medicaid and Medicare Programs Complete for Access to Health Care Services? A Longitudinal Analysis of Physician Fees [J]. International Journal of Health Care Finance and Economics, 2014, 9(14):229-250.

[5] Brunt, Christopher S. Pricing Distortions in Medicare's Physician Fee Schedule and Patient Satisfaction with Care Quality and Access [J]. Health Economics, 2014, 23(7): 761-775.

[6] Friedman, Barry. Obamacare and the Court: Handing Health Policy Back to the People [J]. Public Administration Review, 2012, 91(5):87-98.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Research on the Coordinative Operation of Commercial Health Insurance and Social Medical Insurance——Compared with the Obama Healthcare Reform Act

Jiang Yuhua (The Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Under the nationwide health-insurance system of China, the commercial health insurance faces the tendency to become the coupling of social medical insurance, and it is necessary to fi nd out how they could coordinate with each other. The concept "COUPLING" applied to insurance study can be understood as that 2 or 2 more types of insurances interact and coordinate with each other in supplies regulating and resource complementary by exchanging insurance funds and insurance service resources. It aims to jointly promote the connection of health and medical needs from the insured and effective insurance coverage. This paper digs out the bright points, which are benefi cial to national welfare and people’s livelihood, from Obama Health Insurance Reform Act, to put forward 4 pieces of policy suggestions based on the enlightenment for the coordinative development of health insurance and social medical insurance in China.

universal health insurance, commercial health insurance, social medical insurance, coupling, Obama Healthcare Act

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.019

2015-9-13

蔣宇華 ，中央財經大學保險學院保險學系碩士研究生，主要研究方向：壽險與健康險理論，農險理論，保險財務。