大型公立醫院在醫改轉型期的管理思考

熊紀洪 藍翠珍 張競飴

（海南省農墾總醫院 海口 570311）

大型公立醫院在醫改轉型期的管理思考

熊紀洪 藍翠珍 張競飴

（海南省農墾總醫院 海口 570311）

隨著醫改進入攻堅期，大型公立醫院將面臨前所未有的深刻變革，如何在醫改政策框架中謀求發展，是公立醫院不可回避的管理課題。本文通過分析公立醫院尷尬現狀、未來面臨的嚴峻挑戰，提出了公立醫院在醫改轉型期要進行過度醫療責任自省、管理理念更新、人文醫學精神培育等方面的管理思考。

醫改；醫療保險；醫院；管理

大型公立醫院（城市三級醫院）在醫改轉型期一方面要面對舊體制遺留的尷尬現狀，另一方面要迎接醫改的嚴峻挑戰，如何在破舊立新的變革中實現平穩過渡和持續發展，大型公立醫院管理者要進行深刻、務實的管理思考和實踐探索。

1 大型公立醫院在當下轉型期面臨的尷尬現狀

1.1 政府投入有限及盲目擴張，醫院負債經營

公立醫院因為全民醫保激發的客觀醫療需求和對醫療市場的主觀競爭意識，積極擴建、改建基礎設施，購置、更新大型醫療設備，以期擴大規模和提高服務能力。2009年以前，政府把醫療交給市場，對公立醫院投入嚴重不足；2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出要加大投入用于公立醫院基本建設和設備購置等，但其主要投入方向是基層醫療機構，對城市大型公立醫院投入仍然不足，平均投入僅占醫院實際支出的6%-7%。向銀行貸款便成為公立醫院發展建設的不二選擇。部分醫院改擴建、購置醫療設備時，缺乏衛生區域規劃意識和成本效益分析，片面追求高、大、全，同時相關機構監管缺位，致使部分公立醫院盲目擴張、不合理借貸。根據原衛生部網站發布的統計年鑒，2010年全國公立醫院負債總額近5113億元，資產負債率達31.24%。負債經營使公立醫院擔負極大的還貸壓力。醫改破除逐利機制后，政府對大型公立醫院過去債務作何考量仍是未知數。

1.2 醫療服務價格極低，嚴重背離醫生勞務價值

從醫務人員的服務成本、服務對象、服務特性來講，醫療服務價格應該高于大多數其它行業服務價格。但因為醫療服務的特殊性，政府一直嚴格把控醫療服務價格，醫療服務價格定得很低，不能充分發揮醫療服務價格效率、公平、經濟補償的功能，嚴重背離、輕視醫務人員的技術勞務價值。以海南省服務價格為例：《海南省醫療服務價格》中規定主治醫師診查費為3.5元、副主任醫師診查費為5元、主任醫師診查費為7元，該規定是2004年起執行的，11年未作調整；目前執行的護理費標準分別為：一級護理16元，二級護理11元，三級護理7元；各類手術價格也都偏低。低廉的服務價格無法保障醫護人員的薪酬待遇，無法保證醫院的持續發展，醫生、醫院被逼上了過度醫療的逐利歧途。

1.3 醫院成為矛盾焦點，社會聲譽低落

大型公立醫院在醫護人員相對不足、工作強度大幅增加的情況下，基本保證了公眾的醫療健康需求，這是不可否認的成就和貢獻。但在市場經濟的大潮中，部分醫院、醫生背離了醫學的人文關懷精神，喪失了醫德醫風，在診療活動中摻入了私利企圖，致使醫院成為矛盾焦點。政府不滿意，認為公立醫院逐利行為淡化了公益性，浪費了醫保基金，損害了公眾對政府的公信力；醫院不滿意，認為政府對藥品、高值耗材監管不力，造成價格虛高，而醫療服務價格偏低，不能體現醫生技術勞務價值，同時政府補貼又難以到位，對過度醫療有較大責任；部分患者不滿意，認為醫生診療缺乏人文關懷，服務效果不盡人意，醫療費用高；醫護人員不滿意，認為醫院支付的薪酬和福利與醫護人員的付出不匹配，同時還要承擔創收帶來的道德和法律風險。醫護人員沒有應有的體面和尊嚴，暴力傷醫事件屢屢發生，醫院、醫生的社會聲譽前所未有的低落。

2 大型公立醫院未來面臨的嚴峻挑戰

2.1 病源減少是必然趨勢

隨著醫改的逐步深入，醫療市場上病人份額將重新分配，大型公立醫院“唯我獨尊，不愁客來”的市場地位將被削弱，“一號難求”“一床難求”將不再是大型公立醫院應有的景象。病人的流向主要有以下幾個渠道：一是社會資本辦醫導致的分流。國家鼓勵社會資本進入醫療市場，不斷降低準入門檻、破除政策壁壘，將有大量民辦線上移動醫療、線下實體醫療機構進入醫療市場，參與醫療服務的競爭。二是基層醫療機構的截流。隨著政府對縣級及以下醫療機構的建設和扶持，其服務能力和服務水平大幅度提高，加上醫保報銷優惠政策的導向、取消藥品加成先行一步形成的價格優勢，以及分級診療制度的實施，將對一窩蜂涌向大醫院就醫的人潮有明顯的截流作用。此外，醫師多點執業目前雖未成氣候，但不久的將來會成為公立醫院優秀醫生補充收入的必然選擇。病源的重新分配是改變目前大醫院無序就醫的政策導向目標，也是大型公立醫院將面臨的嚴峻事實。

2.2 藥品零加成導致收入銳減

取消藥品加成后，政府指出藥品收入虧損有三個渠道進行補償平衡：提高醫療服務價格，政府提供補貼，醫院內部消化。但綜合分析，可能醫院內部消化才是主導，醫院面臨較大虧損不可避免。理由如下：第一，政府考慮公眾的承受能力及反應，醫療服務價格上升幅度不會太大，仍不會完全體現醫務人員勞務價值，并且大型設備檢查的降價會沖減服務價格上升的效果，因此醫療服務價格上升不會帶來醫院所期望的平衡；第二，政府尤其是大部分地方政府財政有限，不可能再增加很大的投入來補償缺口。

2.3 醫保支付制度改革倒逼醫院改革

中國老齡化加速、醫療需求加速增長、過度醫療造成基金浪費等導致醫保支付承受巨大壓力。為保證基金的可持續，最直接、最有效的方式是減少基金的不合理支出——控制過快的增長速度。而大型公立醫院是醫保基金的消耗大戶（如2013年，占全國醫療機構總數7%的三級醫院集中了全國45%的診療人次），必將成為醫保經辦機構的監控重點，完善的醫保支付制度加上信息化的智能審核系統，社保機構對定點醫院的監控管理將越來越嚴格、規范，醫院可能因為過度醫療面臨巨額扣罰和拒付，從而倒逼自身改革。

3 大型公立醫院在醫改轉型期的管理思考

3.1 深刻自省過度醫療的責任和危害

過度醫療是目前中國醫療行業最大的詬病，這是不可否認的客觀事實。大型公立醫院無疑是過度醫療行為的主角，除去補償機制問題、政府監管責任外，公立醫院自身的逐利意識、管理行為負有較大責任。過度醫療對社會和諧、行業的健康發展、公民健康危害極大：一是無效消耗醫保基金，影響醫保基金安全、可持續運行，使醫保系統面臨崩盤危險，會極大妨害社會和諧局面；二是浪費寶貴的醫療資源，如藥品、材料、設備、人力、時間等，且嚴重損害了社會的公平正義；三是過度醫療威脅人民生命健康。隨著醫改的深入，政府補償機制漸趨合理，公立醫院應站在社會、人文、科學、歷史的高度，認識過度醫療的嚴重危害，和政府一起擔當公益責任，摒棄過度醫療的逐利意識。

3.2 順應時勢，更新理念

目前已出臺的醫改政策中將來可能對公立醫院影響較大的主要有三項：一是鼓勵互聯網醫療的發展；二是允許醫師多點執業；三是取消藥品加成。從公立醫院現實利益角度看，上述政策對公立醫院有病源分流、人才流失、收入減少的負面沖擊，但如果跳出舊的思想桎梏，以辯證、長遠、開闊的視角看醫改政策，大型公立醫院仍能發掘新的發展契機和動力。

3.2.1 充分利用“互聯網+”，拓展服務空間。互聯網醫療目前在中國雖剛起步，但其未來發展對實體醫療機構的影響是肯定的，大型公立醫院不能置身度外，應積極參與。一是將醫院功能整體打包平移，建立網絡醫院，從掛號至出院結算，線上可完成部分慢性病全部的診療活動及所有病人的非診療手續，線下完成線上不能實現的診療行為。二是積極與大型移動醫療公司合作，為其提供網絡醫療無法實現的服務，如危急重癥病人診治、外科手術病人手術等。三是鼓勵醫院優質醫生和知名互聯網醫療機構簽約成為網絡醫生，擴大醫院網上知名度，將線上無法解決的病人引導到線下診治。

3.2.2 以開放的精神看待醫師多點執業。大型公立醫院應轉變舊有的人事管理理念：把醫師當作本單位專有、固定的人力資源加以管制，而應當作全社會共有的公共資源給予流動和充分利用，以開放、積極的心態支持多點執業政策，并為我所用：一是尋求、接受名醫院或同級醫院名專家來本院執業，補充、提升醫院劣勢學科；二是主動組織本院優質醫生到縣級、社區醫院進行多點執業，建立密切的業務指導關系，第一執業點就可能成為第二執業點輸送危重病人的首選醫院；三是多點執業會適當增加執業醫師的陽光收入，對于穩定第一執業點醫師隊伍有促進作用。

3.2.3 以創新的管理理念化解藥品零加成的壓力。要靠管理創新從增加有效收入和節約無效支出兩環節來沖抵損失：一是堅決遏制過度用藥。剔除過度用藥，可擠干收入水份，優化收入結構，實現有效收入的相對增長，并可減少護士無效的勞動、時間等人力成本支出，同時減少過度用藥可降低次均費用，社保機構扣款也會相應減少。二是快速提升醫院內部信息化建設。醫院管理的高度信息化能減少工作環節、簡化服務流程、精細物耗管控、提高醫院行政管理效率和臨床醫療效率，最終通過提高整體效率和降低成本來提高經濟效益和社會效益。三是轉變求大心理。一要轉變追求醫院大規模心理，注重內涵建設，應根據市場需求、區域規劃，科學、合理配備人員、設施，強化內涵建設，提高技術服務質量；二要轉變追求收入大總量心理，注重優化收入結構。

3.3 重視醫院文化建設，培育醫學人文精神

面對利益格局劇變的醫改攻堅期以及日趨惡化的醫患關系，大型公立醫院應從醫院文化建設、培育醫生人文精神中尋求出路。醫院文化要成為醫院競爭發展的軟實力和醫療衛生事業新的發展增長點。在當前整體形勢下，有必要做好以下幾件事：一是切實提高醫生的正當收入，提供能體現醫生技術勞務價格的薪酬，沒有一定的物質基礎談人文精神是空談；二是合理安排醫護人員的工作量，不能無節制地加床、加班，讓他們有時間、有精力、有心情和患者進行有益的溝通和交流；三是進行社會主義核心價值觀的教育，醫院要讓醫生充分認識到醫學人文精神是醫療衛生行業價值觀的核心實質，高度契合社會主義核心價值觀。

[1] 李敏.現行醫療服務價格政策所存在的問題及對策[J].中國衛生事業管理,2006,215(5):268-269:

[2] 國務院辦公廳. 關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知(國辦發〔2015〕34號)[Z].2015.

[3] 陳起坤,顏楚榮,陳卓琦,等.新形勢下我國醫院文化建設的戰略思考[J]. 中國衛生事業管理,2014,1(107):17-20.

（本欄目責任編輯：張 琳）

Thinking about the Management of Public Hospitals in the Transition Period of Health Reform

Xiong Jihong, Lan Cuizhen, Zhang Jingyi (Hainan Provincial Nongken General Hospital, Haikou, 570311)

As medical reform has entered into crucial stage ,the large public hospitals will face unprecedented profound changes. How to seek development chance in the reform framework of health policy is an inevitable topic in the management of public hospitals. By analyzing the embarrassing situation faced by public hospitals and future serious challenges, we suggest the public hospitals in transition period of health care reform to conduct introspecting for the liability of excessive medical treatment, updating management concept, and fostering humanities spirit in medical practice.

reform, medical insurance, hospital, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.015

2015-7-30

熊紀洪，海南省農墾總醫院醫保辦主任，主要研究方向：醫療保險管理、醫院管理實踐。