成都大病醫療互助補充保險的生命力

文/ 本刊記者 劉允海

成都大病醫療互助補充保險的生命力

文/ 本刊記者 劉允海

不惟書，不跟風，堅持實事求是、從實際出發，是優良政治品質和思想作風的體現。但真正做到并不容易，它要求具有敢于擔當的勇氣，對被實踐證明符合客觀規律的制度政策，能做到不受干擾，一以貫之地堅持下去。成都市已經實施6年、并將持之以恒實施下去的大病醫療互助補充保險就屬于這一種。

2015年7月13日，成都市人力資源社會保障局發出《關于開展2016年城鄉居民大病醫療互助補充保險籌資工作的通知》（成人社辦發[2015]117號，以下簡稱“通知”），要求各區（市）縣人力資源社會保障局、市醫保局，按照市政府2009年出臺的《成都市大病醫療互助補充保險辦法》（成府發[2009]52號，以下簡稱52號文件）的規定，做好2016年自愿參加大病醫療互助補充保險的繳費工作。這標志著成都市的此項補充保險正在有條不紊地組織實施。

符合“三基”的制度設計

社會保險特別是基本醫療保險制度設計符合基本規律、基本原則、基本制度等“三基”的要求，才有和才能可持續。這已成為中外社保專家的共識，并被實踐所證明。成都市政府出臺的52號文件，對大病醫療互助補充保險的設計依據、籌資方式、參保原則、行政管理和經辦管理等作了清晰的表述和明確規定，集中體現了“三基”的要求。

52號文件開宗明義提出：“為減輕參保人員的醫療負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和醫療保險政策的有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。”國務院的決定就是成都制定大病醫療互助補充保險所依據的基本制度。

52號文件提出的參保原則、籌資方式和繳費標準是，參加城鄉居民基本醫保的人員自愿參加大病醫療互助補助保險；籌資方式不是從基本醫保基金中劃撥，而是單獨籌集，標準是以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納；符合2008年《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定的資助條件的低保人員、殘疾人，分別由民政部門和殘聯資助參保。不難看出，城鄉居民自愿參保原則、個人繳費的籌資方式，符合補充保險的原理和原則，有利于可持續發展。成都市大病醫療互助補充保險包括參加職工基本醫保的單位職工、有雇工的個體工商戶、個體參保人員，繳費標準為基本醫療保險繳費基數的1%，分別由單位、雇主和個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

支付范圍和標準是，符合基本醫療保險報銷范圍的住院和門診特殊疾病等醫療費用的個人自付費用和超過基本醫保統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫保報銷范圍的費用報銷75%。一個自然年度內累計最高支付限額為40萬元。2014年，成都城鎮職工和城鄉居民基本醫保統籌基金最高支付限額分別為31.01萬元和19.60萬元。再加上40萬元，參保職工和城鄉居民總體保障水平分別達到71.01萬元和59.60萬元。

行政管理和經辦服務方面，規定市人力資源社會保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣人力資源社會保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。同時規定，醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。但實際上沒有搞委托服務，因為沒有具備資質的商保公司，符合實事求是的原則。

基于實情的自我完善

2012年，成都市在保持繳費基數不變、1%的費率不變的情況下，增加了一個0.5%的費率檔次，由參保城鄉居民自主選擇。主要考慮，隨著職工收入水平的不斷提高，城鄉居民的繳費數額也水漲船高，而農村居民人均純收入與城鎮居民人均可支配收入差距較大。以2014年為例，成都市城鎮居民人均可支配收入為32665元，而農民人均純收入僅有14478元，前者是后者的2.26倍，城鎮居民的繳費能力遠超農民。如果政策沒有區別，會加重農民的負擔。設立兩個繳費檔次，可適應城鄉居民不同收入水平的要求，拓寬收入較低城鄉居民特別是農民的選擇空間，有利于可持續發展。

以2016年繳費為例。繳費期限為2015年9月1日至12月20日。繳費基數為2014年成都市城鎮全部單位就業人員平均工資51681元的80%，費率為1%，每人需繳納410元，占2014年農民人均純收入14478元的2.8%，高于補充保險1%左右的國際通行做法；按0.5%的費率人均僅需繳納205元，占農民人均純收入的1.4%，符合1%左右的國際慣例。從成都市城鄉居民醫保參保人員構成看，農民達437.96萬人，占參保總人數的62.14%。這就意味著0.5%的費率可使60%以上的農民輕松參保。

按兩檔費率繳費后，一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金的最高支付限額也相應分為40萬元（按1%費率繳費）、20萬元（按0.5%費率繳費）兩個檔次。以2015年為例，按1%的費率繳納，人均年繳費380元，按0.5%的費率繳納，人均年繳費190元。支付標準計算公式：

380元繳費檔次：[一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）-全自費-起付標準-按城鄉居民基本醫保最高檔繳費計算的基本醫保統籌基金支付額]×77%。

190元繳費檔次：[一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）-全自費-起付標準-按城鄉居民基本醫保最高檔繳費計算的基本醫保統籌基金支付額]×38.5%。肝臟、心臟手術定額支付4萬元。

有呼有應的民生情懷

“不怕窮，就怕病。”這是老百姓的心聲，也是群眾普遍性的擔憂之一。黨和政府體察民情，在2009年出臺的新醫改文件中明確提出讓城鄉群眾“看得起病、看得好病”的改革目標。成都市在健全全民基本醫保體系的基礎上建立的大病醫療互助補充保險，向這個目標前進了一大步，讓參保群眾有了較多的獲得感。

自愿參保成為自覺行為。城鄉群眾對自愿參保的理解經歷了一個由“可參保可不參保”向“我要參保”的轉變過程，參保率逐年上升。兒女為父母、父母為子女購買補充保險成為普遍現象。2010年實施大病醫療互助補充保險的第一年，大病醫療互助補充保險參保人數為409.59萬人，之后逐年增加，2014年、2015年分別達到685.27萬人、715.28萬人，參保率達到55%。

精準發力成為關鍵因素。城鄉群眾主動參保，既有收入不斷增加、健康意識不斷增強等原因，更有醫保經辦機構持之以恒的精準化服務。如果說基本醫療保險的可持續講“三分政策、七分管理”，補充醫療保險更需要通過經辦管理的精準發力來推進其可持續。在這方面，經辦機構開展的“六個一并”對精準發力做出了實際解讀。一是，將補充保險費與基本醫療保險費一并組織征繳，既確保補充保險資金按時足額到位，又為群眾和經辦機構自身減少了辦事環節；二是，與基本醫保一并實行即時結算，讓老百姓感受看病不墊付的輕松、醫療費用結算的效率、制度的可得性；三是，與基本醫保一并開展城鄉均等化服務，為城鄉居民增添一份公平的感受；四是，與基本醫保一并實施權利義務相對應的原則，讓人們看到參保與不參保的懸殊差異；五是，對困難群體的補充保險與基本保險一并落實參保資助和醫療救助政策，為他們共享經濟社會發展成果拆除門檻，從而感受政府的關愛和社會的公平；六是，將原原本本落實醫保政策、建設智能化的技術支撐系統與提供人本化的管理服務一并抓，在做優日常窗口接待服務的同時，每年定期走訪參保居民、住院患者、定點機構，有效提升了城鄉百姓的認可度、信賴度，奠定了制度可持續的群眾基礎和社會基礎。

兌現待遇增強可持續。政府舉辦醫療保險、城鄉居民參加醫保，目標完全一致，圖的都是解除因病致貧、返貧的后顧之憂，促進社會和諧進步和經濟發展。為此，落實文件規定的待遇，讓老百姓切實感受到參保的實效性，才能增強制度政策的公信力和可持續的動力。成都市醫保經辦機構深諳此道，一直從民本高度落實基本醫保和補充醫保待遇，實現服務于民與取信于民的統一。據統計，2012-2014年，城鄉基本醫保參保人員中，一個自然年度的累計醫療費用超過基本醫保最高支付限額的患者分別為337人、256人、233人。大病醫療互助補充保險信息庫記載的數據顯示，這些患者一個不少地享受到政策規定的補充醫保待遇。其中共有9人享受到40萬元的報銷額度。城鄉居民感受到了參保的實惠和實效，稱贊“政府是老百姓的政府，醫保是老百姓的醫保”。

采訪后記

關于保障水平與管理服務的關系。在全國范圍，成都市基本醫保、大病醫療互助補充保險兩項最高支付限額之和并非最高，城鄉居民的醫療負擔也并非最輕。但老百姓為何點贊政府和醫保？關鍵在于管理服務的質量和水準。什么樣的管理服務才算水準高？前述的“六個一并”看似平凡，實際上并非所有的經辦者對每一條都能做到。商保公司經辦的“大病保險”就沒有做到。記者在青海、重慶、天津等地召開商保經辦人員座談會時，問到參保患者對經辦服務的滿意度情況，竟然回答“我們是網上結算，不與患者直接接觸”。記者確信這是實話實說，但人本服務還要不要？屬于基本醫保范圍的“二次報銷”性的“大病保險”，換上營利的公司去經辦，就可以不講參保百姓的獲得感和呼應感嗎？有的稱實施“大病保險”后，城鄉居民醫療費用報銷比例在基本醫保的基礎上提高10-15個百分點，這是基金的作用還經辦的專業優勢？如果是專業優勢，優在哪里？連經辦“大病保險”的商保人員都說不出來。

關于資金結余與超支問題。運行6年的成都市大病醫療互助補充保險，年年實現“以收定支、收支平衡、略有結余”的資金管理目標。以2012-2014年為例，征收總額分別為121856萬元、153039萬元、196979萬元，支付總額分別為113584萬元、133999萬元、156872萬元，年年略有結余。而商保經辦的“大病保險”沒有實現“保本微利”原則，超支的地方并非個別。結余與超支，反映在資金上，實質為經辦理念與目的各異，社保經辦機構講盡職盡責管好老百姓的“救命錢”，在加強監管的同時，十分注重把控收支平衡，而商保講營利，利大大干，利小小干或不干。有的商保經辦人員說，“我們也不想干，這是上面的安排”。 經辦洛陽市城鎮居民大額醫療互助保險的商保公司就曾主動放棄了此項業務，雖然沒說具體原因，但有一條是肯定的——“不想干”。否則，還會主動放棄嗎？后因貫徹六部門的“指導意見”，社保部門又把商保公司請回來經辦“大病保險”。一個“指導意見”將社保與商保一起“指導”進尷尬境地。

關于部門文件與堅守“三基”的關系。城鎮職工基本醫保制度建立后，各級地方政府依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號，以下簡稱44號文件）精神，相繼作出類似于成都大病醫療互助補充保險的制度安排。城鎮居民基本醫保制度從試點到全面實施，許多地方政府參照職工補充保險模式建立了居民補充醫保制度。換言之，居民補充醫保也是依據44號文件的基本原則建立的。44號文件充分體現了社會保險的基本規律、基本原則，是一項被歷史證明的科學的基本制度安排。各地依據這個制度的基本精神建立的職工和居民補充保險，以“三基”之底氣顯示出可持續的后勁。但是，“指導意見”下發后，許多地方將其放棄了，令人惋惜，而有些地方則以敢于擔當的勇氣繼續執行。為何出現兩種現象？根本區別在于跟風還是堅守“三基”。跟風容易，堅守“三基”難，但跟風從來不會有好結果，最終會被基本規律所拋棄。堅守“三基”有可能遭受誤解甚至打擊，但最終會贏，因為規律是不可阻擋的。這就是歷史的邏輯！

（本欄目責任編輯：江 鷗）