敢為人先的城鄉醫保整合
——基于成都市全民醫保一體化發展的實踐

文/ 本刊記者 劉允海

敢為人先的城鄉醫保整合
——基于成都市全民醫保一體化發展的實踐

文/ 本刊記者 劉允海

敢為人先，是指把改革創新思路、藍圖率先付諸行動的實踐探索。成都市實現基本醫保全覆蓋、整合城鄉居民醫保（以下簡稱整合）、推進全民醫保更加公平可持續的歷程就是敢為人先的寫照。

全民覆蓋的節奏

建立全民人人享有的基本醫保制度，成都與各地站在同一個起點上，即2001年啟動實施城鎮職工醫保。但“起跑”后推進全民覆蓋的節奏，成都明顯提速：2003年建立農民工綜合社會保險，2004年啟動新型農村合作醫療和被征地農民社會保險，2005年建立少兒住院互助金醫保，2006年全面實施城鎮居民基本醫保。到2007年，最后一個未覆蓋群體——市屬高校大學生也有了基本醫保。至此，基本實現城鄉各類人群應保盡保。

率先實現全覆蓋，源于理念先行、改革定力使然。當職工基本醫保制度建立時，中國的改革已經進行20多年。市委市政府明確提出：“改革越是深化，社會保障越要強化。在成都的土地上，人人都應當享有基本醫療保障。”理念產生定力，速度源于定力。從2003年至2007年的5年間，成都接連建立6項醫保制度，加上職工醫保，7項制度實現人員全覆蓋。到2007年底，全市城鄉基本醫療保險參保人數達到963.30萬人，參保率達到90%以上。比2009年國家新醫改文件作出全覆蓋的部署提前兩年。

城鄉整合的節點

說成都的整合敢為人先，首先是基于“問題節點”找得準。按人群分類突破的全民覆蓋，適應了不同人群的基本醫療需求和經濟承受能力，快速實現了基本醫療保險的“人人享有”，體現了效率。但也遇到效率與公平如何兼顧的問題。制度分設、管理分離、資源分散的現狀，必然導致管理成本高、難度大，不公平、不經濟、不可持續。對此，市委市政府明確指出，“三分格局、七個攤子”的制度現狀，與社會保險增進公平的本意相悖，與發揮大數法則效應所要求的制度統一性相悖，必須探索公平與效率兼顧的平衡點，而且越早越好。于是，便有了城鄉整合的時間節點。

2006年6月，突破既定體制的藩籬，將衛生部門管理的新型農村合作醫療中心和少兒住院互助金管理中心，整體劃轉到當時的勞動保障部門。管理體制整合早于其他整合地區兩年。

2007年，成立市醫療保險管理局，統一管理醫療、工傷、生育保險，新農合和少兒住院互助金保險。

2008年11月，一舉打破城鄉居民身份界限，將城鎮居民醫保、新農合、大學生基本醫保和少兒互助金住院醫保等四項制度整合為城鄉居民基本醫保制度。至此，按人群分建的7項制度整合為城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保兩項制度。市政府2008年出臺的《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（成都市人民政府令第155號）規定，全市城鄉居民籌資標準、待遇水平、目錄范圍、信息系統、經辦管理實行“五統一”。制度整合敢為人先。

整合城鄉居民醫保，遇到的突出問題是因城鄉居民收入差距導致的繳費標準和待遇水平不一致。對此，市委市政府在加大對農民參保補助的同時，創造性地決定實行“一制三檔”，即在統一的城鄉居民基本醫保制度下，設立100元、200元、300元三個繳費檔次，其中政府統一補助80元，由城鄉居民自主選擇。這是一項名副其實的政策創新，為破解城鄉居民繳費能力不同如何共享一個制度的難題探索出新路，使整合走上坦途，為各地城鄉居民醫保整合開創出一條新路。

2009年實現城鄉基本醫保市級統籌。在推進全民覆蓋的進程中，成都市形成了以縣級統籌為主體，省、市、區（市縣）、行業統籌等各自為陣的23個統籌單位。各統籌單位的籌資標準、待遇水平、定點機構和目錄管理、信息系統等均不統一。效率低，抗風險能力弱。實現市級統籌后，參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、就醫管理、異地就醫、保險關系轉移接續等管理辦法全部統一，并在統一政策和各項標準的基礎上建立了城鄉統一的基本醫療保險信息系統。實際上，提升統籌層次的決策誕生于2008年，早于國家2009年出臺的新醫改文件。

敢為人先，體現為“先”字，貴在“敢”字，源于“敢”字，即敢于擔當的勇氣、敢破敢立的膽識，不受干擾的信念——歸根到底，就是習近平總書記在中央全面深化改革領導小組第15次會議上所強調的“改革定力”和“改革韌勁”。在上面無要求、左右無先例的情勢下，市委市政府在推進全民醫保一體化上敢為人先，靠的就是改革定力和韌勁。

從2004年建立新農合到2006年管理體制整合、2008年制度整合，“三分格局”僅在成都存在兩三年，便被制度、管理、經辦服務的一體化所取代。因此，成都贏得了制度按人群分設的效率，卻較少遭受“三分格局”的拖累。敢為人先的整合，收到的是公平與效率兼得的雙效。

深度拓展的韌勁

整合不是目的，是推動制度更加公平可持續的前提和必由之路。成都的決策層和管理層把整合作為新起點，以改革的韌勁，向制度的更加公平可持續發力。

構建制度化的支付管理體系。為建立健全科學的預算機制、合理的分擔機制和公正公平的考評機制，市醫保局聯合院校科研機構、大型醫院開展基金預算、按病種付費、醫保付費總額控制等課題研究。在此基礎上，制定了醫保經辦規程、基金預算編制工作規范、醫保付費總額控制指標綜合考核辦法等文件，使支付管理制度進一步完善，逐步形成以預算管理、總額控制為基礎，按項目、按病種、按人頭付費為核心，預付周轉金為激勵，協商談判為平臺，激勵與約束并重的支付管理制度。

開展常態化的談判團購。將協商談判作為醫保管理的一項長效機制來打造，致力于規范化運作。2010年11月，市發改委、人社局等8部門聯合下發《關于建立基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判機制（試行）的通知》，市醫保局同時印發《關于做好基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判工作的通知》，制定了談判規則、實施細則，明確了談判規程、談判內容，為規范化運行奠定了制度基礎。成立談判專家組，與供方開展藥品團購、醫療服務價格、兩定服務協議等三類現場談判。截至2014年底，已與全市定點醫療機構和138家藥企先后開展13批次、1065個品規的藥品價格團購談判。團購價在四川省藥品招標掛網價基礎上最高降幅達30%，平均降幅6.5%，累計減少醫保基金支出近千萬元，減輕參保人員醫療費負擔近億元。醫療服務方面，已開展按人頭付費、總額預付、按病種定額付費等項目的談判。2011年5月，選擇急性闌尾炎、急性乳腺炎等10種疾病實行按病種定額付費，截至2014年底，全市共有133家定點醫療機構結算19864人次，結算總金額14572萬元。與既往相比，住院醫療費用總額下降2571萬元，個人自付額共減少489.33萬元，并形成多方分擔格局。其中，統籌基金支付占比57.89%，醫療機構承擔占比6.48%，大病醫療互助補充保險支付占比11.95%，個人平均自付占比23.68%，個人負擔適度。通過談判，不僅有效遏制了醫療費用不合理上漲，而且建立了平等合作的醫保契約管理關系，初步實現從行政管理向社會治理的轉變。

實施智能化的醫保監管。以信息化建設為抓手，全力推進智能輔助審核、實時在線監控、廉政風險防控、社會監督、個人權益維護等五大子系統建設，實現由人工監管向智能監管、隨機抽查向監管全面覆蓋、事后審核向事前預防、事中監控、事后追責，自體監督向自體和異體監督相結合轉變。其中，智能輔助審核、實時在線監控兩大子系統啟用后，實現“一全四升”，即審核監控實現全覆蓋，監管效率、監管水準、防范違規行為的即時性、治理能力有效提升。2014年，智能輔助審核子系統審核的醫療費用明細數據累計6.59億多條，依托在線監控子系統核查定點醫院4495次，責令整改439次，暫停、中止、解除醫保服務協議130次，取消定點資格2家，追回違規費用1800多萬元，對違法、違規、違約行為發揮了打擊和震懾威力。

提供城鄉均等化的經辦服務。

整合后，首先大力推進城鄉“三級管理、四級服務”公共平臺建設，打造“15分鐘服務圈”，城鄉居民在就近的銀行服務網點可辦理參保繳費，實現城鄉醫保服務均等化。其次是大力推進“數字化經辦、零距離服務”，2010年開通企業網上經辦系統，2013年開通城鎮個體參保人員網上經辦系統，2014年將“企業網上經辦系統”升級為“用人單位網上經辦系統”，將機關和事業單位納入網上經辦。第三是大力推進社會保障卡發放工作，到目前已發放888.47萬張，城鄉參保人員實現持卡就醫，即時結算。

一體化發展的實效

制度公平性增強，參保率穩中提升。城鄉制度統一后，全市城鄉基本醫療保險參保人數逐年增加，到2014年達到1293.28萬人，參保率一直穩定在98%以上。其中，醫保經辦機構將城鄉低保戶、農村五保戶、重度殘疾人等困難群體作為應保盡保的重點對象，實行精確化的動態管理和跟蹤服務，根據市委市政府的要求，年年按最高繳費檔次將參保補助政策落實到人。據統計，2014年，全市享受全額參保補助的困難群體29萬人，財政投入補助資金5146萬元，基本實現應保盡保。困難群體在與其他群體共享基本醫療保障的同時，獲得一份公平感。

基金抗風險能力增強，待遇水平穩中提升。兩大因素使基金抗風險能力不斷增強：一是城鄉整合與市級統籌的疊加效應，擴大了基金池規模；二是政府對參保補助的投入和個人繳費標準逐年提升，成為壯大基金實力的源泉。2010年，城鄉居民醫保籌資標準分為人均220元和320元兩個檔次，財政補助標準提高到180元和220元（當年國家規定政府人均補助120元），個人繳費分別為40元、100元。到2014年，政府人均補助標準提高340元，城鄉居民個人繳費分別為80元、180元；2015年，政府人均參保補助統一提高到400元，城鄉居民個人繳費標準提高到90元、190元（少兒和學生80元）。從中看出，個人繳費隨政府補助的增加而相應增加。待遇方面，首先是報銷比例逐漸提高。從2011年起，取消原一檔繳費；原二檔繳費在鄉鎮衛生院和社區、一級醫院、二級醫院、三級醫院的報銷比例從90%、80%、65%、50%提高到92%、85%、75%、50%；原三檔繳費在鄉鎮衛生院和社區、一級醫院、二級醫院、三級醫院的報銷比例從90%、85%、80%、65%提高到92%、87%、82%、65%。2014年，城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比例達到72.55%，當年享受住院待遇的城鄉居民115.25萬人次。最高支付限額提高，2010年城鄉居民醫保統籌基金年度最高支付限額由2009年不同繳費檔次的4萬元至8萬元，統一提高到上年城鎮居民人均可支配收入的6倍（11.2萬元）。這是一項就高不就低、且進一步增進城鄉公平的保障政策。對農民而言，比國家規定的農民人均純收入的6倍高出1倍以上。以2014年為例，成都市農民人均純收入為14478元，若按此計算，最高支付限額僅有8.69萬元；城鎮居民人均可支配收入32665元，最高支付限額達到19.60萬元，高出按農民人均純收入計算的10.91萬元，高出1.26倍，意味著農民的收入盡管比市民低，但享受同等的最高支付限額，消除了收入低帶來的保障差別。據統計，2014年享受最高限額的城鄉居民為40人，使他們避免了因病致貧風險。

監管能力增強，基金績效明顯提升。智能化的審核與在線監控系統，使就醫診療行為得到有力監管和有效規范，實現“雙降”：職工醫保參保人員住院人次同比增速從2012年的25.3%降至2014年的5.7%；次均統籌支付額同比增速從2012年的4.8%降至2014年的2.3%，下降2.5個百分點。1個百分點的點值為1.3億元，意味著統籌基金一年減少支付3.25億元（從城鄉居民醫保整合后的第一個自然年度即2009年至2014年，統籌基金住院費用支付額從31.29億元增至63.52億元，5年共增加32.23億元，平均每年增加6.45億元。按2012年統籌基金住院支付增長率4.8%計算，平均每增長1個百分點，基金支付增加1.3億元以上。下降2.5個百分點就意味著在保障參保人員基本醫療的前提下，統籌基金支付一年減少3.25億元）。說明通過規范就醫診療行為，基金使用績效明顯提升。同時，智能輔助審核系統的效率遠遠超過人工抽審，完成全部住院醫療費用審核時間還不到過去人工抽審的四分之一。