重特大病患者的減負記錄
——青海省建立重特大疾病保障機制見聞

文/ 本刊記者 劉允海

重特大病患者的減負記錄
——青海省建立重特大疾病保障機制見聞

文/ 本刊記者 劉允海

對于雪中送炭的理解和感受，莫過于飽受嚴寒的人最深刻。青海省重特大疾病保障和救助機制，以城鄉低保戶、五保戶等家庭困難的重特大疾病患者為主要對象，收到雪中送炭的效果，數以百計的患者沒因重特大疾病而致貧、返貧，“醫保好，政府好，共產黨好！”成為城鄉百姓使用頻率最高的詞。

母子倆的醫保情懷

2014年，作為家庭的頂梁柱，海北州海晏縣青年農民王文軍對災難與幸運的感受最為深刻。父親患胃癌，從檢查、確診，到7月住院動手術，醫療費用高達17萬元；多病的母親因父親患重病，不想再給這個家“添亂”，一直未就醫；妻子承擔著照護公婆和幼兒的責任，難以干農活或外出務工；自己要照顧家庭，只能在本地打工，月收入僅有2000多元。此時的王文軍，對“不怕窮，就怕病”有了切身的感受，沉重的醫療費用負擔與家庭收入的巨大反差，使這個年輕人倍感生活的艱難。連續三個多月沒理發，沒刮胡子，鄰里說他變成了小老頭。

這年底，記者在海晏縣見到王文軍：英俊、活力、健談、自信……不像此前聽說的那個小老頭?！澳顷囎诱姘盐页钏懒耍嗵澚酸t保，報了十幾萬，管大事了。”面對記者的采訪，王文軍沒提困難，而是細述醫療保險給他家帶來的幸運：省政府2013年規定，全省基本醫療保險最高報銷要達到10萬元，這一政策我家首先享受到了；也是這年，省里推出新政策，規定先由基本醫保報銷醫療費用，之后，個人自負達到5000元以上的，再按一定比例報銷一部分，像我家這樣的低保戶住院費用報銷最高，達到90%，這項政策我家也首先享受到了，共報銷4.9萬，加上基本醫保的10萬元，醫保共報銷14.9萬元，自家負擔僅有2.1萬元，經濟壓力已經消除了。王文軍說：“以前對醫保的作用沒看透，對青年也得參保想不通，對醫保政策知道得更少。從我父親這件事上，我才明白醫保總能在家里有人得重病、花錢多的時候幫大忙。”

王文軍的母親只讀過3年半小學。她從兒子的心情由沉重變輕松的過程中看到了醫保的作用，深有感慨：“我說不出理兒來，就會說醫保好，政府好，共產黨好！”

采訪現場，母子倆的肺腑之言令省、州、縣醫保局的十幾位同志熱淚盈眶！海晏縣醫保局長李青山深有感慨：“這位母親說的‘三好’，道出人民群眾的崇高品格，顯示社會保險的重大價值，也是對醫保人的極高獎賞！”

青海雖然是欠發達地區，但在省政府“小財政、大民生”原則的指導下，各級政府舍得投入，城鄉居民醫?；I資標準均高于國家規定。2014年，省政府規定人均籌資470元，實際上各州市均達到510元以上。海西州從2012年就達到人均540元，2015年又提高到570元。海北州已從2014年的人均526元提高到2015年的590元，人均增加的64元由州縣兩級財政分擔，全州參保城鄉居民達26萬多人，一年增加地方財政支出1700多萬元，但州政府認為“這筆錢用得是地方”。較高的籌資水平，為化解城鄉居民重特大疾病風險提供了有力的資金支持，“一人患病，全家受窮”的現象基本消失。

海西州農村低保戶、63歲的王玉財，老伴1994年患類風濕病，10個手指均已彎曲，一直臥床不起。據醫生介紹，這是一種典型的難以治愈的重病。雖不用住院，卻需年復一年地吃藥打針，其經濟風險表現為無休無止的醫療費開支。“自從城鄉醫保合并以來，醫療費報銷多了，老伴每年都報3萬多元，是全州最高的一檔，低保每年還救助1萬元。醫保和低保保障了老伴吃藥打針，沒這‘兩保’，老伴這條命早就完了?！睋私猓跤褙數奈ㄒ皇杖雭碓词丘B羊，因年歲大并患高血壓，腿腳行動不便，只能在家中的院子里圈養，一般不超過5只，一年下來，每只羊可賣1200元左右，能維持老兩口的基本生活。王玉財表示：“老伴看病的錢不用我拿了，賣羊的錢可用于日常生活，糧和菜自己種，日子過得去，我很知足?！?/p>

海北州海晏縣低保戶劉清見，17歲的女兒患先天性脊柱側彎，2013年做手術共花醫療費用13萬元，基本醫保報銷10萬元，“大病保險”報銷1.1萬元，低保救助7000元，自己僅負擔1.2萬元。劉清見說：“我開了一個小賣鋪，這是全家唯一的收入來源，由于我們這里人口稀少，買東西的人也少，去年一年僅有4800多元的收入。能給孩子看病，全靠醫保。”

在青海，記者先后采訪了海西州、海北州、西寧市31名出院的重特大疾病患者，均為享受低保的特困戶。其中，醫療費用最高的達49萬元，平均為23.8萬元。除1名患者因家庭困難程度較輕，報銷比例僅為73.2%之外，其他30人報銷比例均達到90.3%，實現了省政府關于低保戶的重特大疾病患者，其醫療費用報銷比例要達到90%的要求。更可喜的是，這些人都像王玉財一樣，沒有“因病致貧”的。

談起選擇“雙特”（特困戶的重特大疾病患者）作為重點保障對象的初衷，省人社廳副巡視員、醫保局長楊玉琳說：“只有把錢用到‘雙特’人員身上，才算雪中送炭，才能把有限的資金用到刀刃上。醫療保障的雪中送炭，不僅今天要做，而且應該長期堅持?！?/p>

老百姓的計算公式

在有關部門的文件中，醫療費用的報銷分為基本醫保與“大病保險”，但在老百姓心目中，現行的“大病保險”沒有被視為一個單獨的保障層次。西寧市有一個醫療費用很高的病例——作為醫療保險社區協管員的李先生，因患先天性心臟病，總醫療費用達469593元，基本醫保報銷10萬元，占總醫療費用的21.3%；“大病保險”報銷245596元，占總醫療費用的52.3%；個人自負123997元，占總醫療費用的26.4%。當他聽到“‘大病保險’的作用已經超過基本醫?！钡恼f法時，當即給予糾正，“我認為‘大病保險’報銷的52.3%應歸為基本醫保，因為錢是基本醫保出的，基本醫保實際上承擔了總醫療費用的21.3%+52.3%=73.6%。”在青海，這是許多城鄉百姓心中的計算公式。

談到對基本醫保與“大病保險”的理解，王文軍用了一個令人感悟的成語：“讀初中時，我就懂得‘皮之不存毛將焉附’這個哲理，沒有基本醫保就沒有‘大病保險’，因為‘大病保險’的錢是從基本醫保出的。說到底，是基本醫保為我共報銷14.9萬元。”

據介紹，全省各統籌地區城鄉居民政策內報銷比例約70%，省政府關于基本醫保最高支付限額10萬元的政策在各地區普遍落實，滿足了全省99%以上城鄉參保居民的基本醫療需求。以海北州為例，2014年城鄉居民醫療費用超過基本醫保封頂線的為2003人，占參?？倲?6.8萬人的0.75%。其中，超過封頂線1萬元以下的占84%，超過封頂線10萬元（總醫療費用達到20萬元）以上的患者人數僅占0.83%，即共有16.6人（2003人×0.83%）。這組數據說明，無論從享受人數、報銷數額還是從資金來源看，基本醫保都顯示出不可否認的主體作用。

從全省的情況看，2014年超過基本醫保封頂線的城鄉居民參保患者共有1.031萬人，人均醫療費用13.2萬元，其中總醫療費用達到20萬元以上的僅為103.8人，占超過封頂線患者人數的1%。盡管這個占比高于海北州，但從基本醫保封頂線的享受人數、報銷數額及“大病保險”的資金來源看，依然體現了基本醫保的主體作用。

省政府的決策部署

用“謀劃早，部署細，行動快”來說明青海省政府對建立重特大疾病保障機制的高度重視比較貼切。早在六部門的指導意見出臺之前，省政府對城鄉居民重特大疾病醫療保障就有專門部署，省政府辦公廳發布了《關于青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法（試行）的通知》（青政辦[2012]87號），這個文件的名稱即關鍵詞“重特大疾病醫療保障”，與黨的十八大和三中全會《決定》的提法完全一致；文件強調建立重特大疾病醫療保障是健全全民醫保體系的要求，是百姓最關心的民生之一，是各級政府的重要職責，這與社會保障政策的兜底功能相一致；文件規定重特大疾病醫療保障的對象為城鄉低保戶、低保邊緣戶、農村五保戶、重度殘疾人、優撫對象等困難家庭的重特大疾病患者，體現了按家庭收入而不是按病種確定保障對象的科學界定標準；文件強調雪中送炭，把錢花在刀刃上，體現了“特惠”而不是“普惠”的重特大疾病保障特征和功能。

六部門的指導意見下發后，省政府發出《關于印發擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案（暫行）的通知》（青政[2012]49號，以下簡稱49號文件），主要政策和管理措施如下：

——籌資標準按上年城鄉居民參保人數，每人每年50元，從城鄉居民基本醫保累計結余基金中劃撥，結余不足或無結余的，從統籌基金中支出。省醫保局按籌資總額的85%向保險公司賬戶劃撥，其余15%依據本年度實際參保人數，進行年度考核后，在年度結算后的1個月內清算。

——商業保險公司的年運行成本及盈利額控制在“大病保險”資金的4%以內。商保公司提取的管理費和盈利額，2013年為421.12萬元，2014年為425萬元。

——建立風險調節金，將年末結余和“大病保險”資金的利息納入風險調節金；用于調節地區間的資金平衡、結轉下一年度使用、以后年度可能出現的政策性虧損；先用于填補“大病保險”資金出險，調節金不足時，社保與商保各承擔50%。

——起付線及報銷比例：參保城鄉居民基本醫保按現行政策報銷后，個人單次住院自負部分達到5000元以上的，住院費用實際支付比例達到80%。救助對象的住院費用實際支付比例達到90%，其救助費由民政部門辦理。

——結算方式：單次住院自負費用超過起付線的，及時補償。

49號文件在各地區和人社部門得到認真貫徹。例如，文件要求“政府部門建立考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構進行年終考核”。采訪發現，按照省里的統一部署，各州市人社部門均對本地區2013年商保承辦情況組織了年終考核。2014年2月，省人社廳、衛生計生委、保監局組成省級考核組，由楊玉琳任組長，從18個項目（18項考評標準）對省級商保公司2013年承辦“大病保險”的運行情況進行了全面考核。

省、州（市）考核組本著實事求是的原則，既肯定基本醫?；鹪凇按蟛”ｋU”中發揮的化解重特大疾病風險的作用、醫保經辦機構為商保公司提供的信息系統支撐等作用，同時指出了存在的問題和薄弱環節。例如，在州縣級考核中，發現商保公司在縣級的組織網絡尚不健全，群眾享受“大病保險”待遇的可及性較差；信息系統建設滯后，手工操作耗時費力，效率低下等。

采訪發現，考核組提出的意見具有很強的針對性、現實性。海晏縣醫保局反映，縣里的重特大疾病患者在州醫院看病，要先去縣醫保局復印醫療費用單據，再憑復印的單據到州商保公司報銷。因為商保公司既無即時結算的信息系統，也不提供復印服務，且縣里也無商保公司的承辦人員和機構，患者親屬只能在州縣之間跑來跑去。這說明49號文件強調的“提供一站式服務，被保險人出院時應給予即時結算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇”的要求，在縣級難以落實。

在西寧采訪時，8家醫院的醫保部門負責人一致反映，商保公司雖然在醫院有專門負責醫療費用報銷的人員，但卻需要醫院醫保部門復印全部醫療費用單據，已成為醫院的一項經常性的負擔，他們強烈呼吁由西寧市醫保局統一經辦，以減少環節，方便群眾，并減輕醫院的額外事務負擔和經濟負擔（復印紙、電等）。記者在海西州采訪時，商保公司的承辦人員承認目前的“經辦手段是半信息化”。

省政府的醫?；菝裾哓酱忝竦慕涋k服務來落實，這已成為包括醫療服務系統在內的社會各界和城鄉參保群眾的呼聲和期待！