支付制度改革助推公立醫院改革的再思考

鄭振佺 汪雪蓮 瞿書銘

（福建醫科大學公共衛生學院 福州 350108）

支付制度改革助推公立醫院改革的再思考

鄭振佺 汪雪蓮 瞿書銘

（福建醫科大學公共衛生學院 福州 350108）

成功的支付制度改革可以賦予公立醫院加強內控的原動力，倒逼公立醫院進行改革。支付制度對公立醫院實行契約化管理，當公立醫院在約定的服務價格下，無法實現既定目標、獲得應有回報時，可能會用抗拒、阻礙的方法來應對，反過來影響支付制度改革。支付制度改革成功后，公立醫院則應以提高社會效率為指導，加強宏觀和微觀統籌管理，進行回歸公益性的改革。

支付制度；公立醫院；有效改革

通過公立醫院改革切實解決民眾看病難、看病貴的問題，是今后我國醫改的關鍵點。從衛生經濟學角度講，公立醫院改革的目標就是提高醫院績效，既有宏觀層面的績效，即資源配置效率和公平性的提高；也有微觀層面的績效，包括醫療安全與質量、成本與技術效率、患者滿意度等。以往的研究多從政府的角度探討公立醫院的改革策略，公立醫院“被動化”，醫、保、患和政府之間難以有公平的對話和申訴平臺，公立醫院改革似乎成了政府一廂情愿的事。

當前，我國全民醫保已基本實現，如何通過醫療保險支付制度改革，促使公立醫院從實現自身生存發展和社會責任的角度，主動探尋其改革路徑的時期已經成熟。本文擬探討通過醫保支付制度改革促成公立醫院轉變角色，改革運行機制、強化內部管理，變“以藥養醫”“以財養醫”“以保養醫”為“以醫養醫”，以期實現公立醫院改革與可持續發展的最終目標。

1 醫療保險在公立醫院運營中的功能分析

從醫療服務市場的構成看，衛生服務的籌資渠道主要有三：一是財政補償，二是醫療保險，三是患者自負費用。隨著我國基本醫療保險覆蓋面的不斷擴大和籌資水平的不斷提高，醫療保險終將成為衛生籌資的最主要來源之一。醫療保險具有兩大功能：一是為患者分擔費用，降低或消除疾病經濟風險；二是作為患者的代理人，在醫療服務提供過程中向醫療服務供方購買服務，監控醫療服務供方的行為。

公立醫院改革的目標就是控制醫療服務成本，改善醫療服務效率，然而在財政投入不足和政府監管體系不健全的情況下，讓公立醫院自己來控制成本收效甚微。由于醫療服務信息不對稱，讓患者對醫療服務供方的行為進行監督也不現實。此時，醫保的第三方監管功能就顯得特別重要。

2 支付制度改革對公立醫院改革的經濟影響

目前，我國不少地區正在積極進行支付制度和方式改革，如支付方在支付醫療服務費用時不再完全按項目進行核算，而是采用單元定額（按人頭、診次、住院人次或病種/組）或總額包干的方式，或混合支付方式（一般在定額支付基礎上實行總額控制）進行付費。

無論是總額還是定額支付，均意味著醫保為每個患者支付給醫院的費用是相對固定的，此時醫院的成本高低就決定了醫院是否盈余，如運行成本太高，造成的虧損須得自己承擔，醫院必然要關注成本。

在實行總額或定額支付過程中，一旦引入談判機制對醫療服務和藥品進行議價，醫保機構則會考慮同類服務在不同醫院間的價格差別，從而作為定點考核的重要依據。若某家醫院的同類單元價格太高，就會面臨不被醫保機構接受的可能，這無形中給醫療機構控制成本、在競爭中獲得價格優勢的動力，使其更理性地應對市場競爭。

支付制度改革后，醫療服務供方將會把更多精力放在控制成本和提升醫療服務質量上，花更多的心思用于探索適宜的臨床路徑和技術，尋找最佳臨床診療策略，以避免不必要的浪費帶來的醫療費用風險增加，在經營模式上實現從原來的粗獷型向集約型轉變。當然，支付制度改革能在多大程度上激發公立醫院進行成本內控，還取決于醫療服務供方在運行和組織模式上能否進行積極的配套改革。

3 支付制度改革框架下推動公立醫院改革的建議

公立醫院是否愿意、能否主動控制運營成本、保證醫療服務質量、提高患者滿意度既取決于有無更科學合理的支付方式，也取決于有無可持續的籌資來源、合理的運行機制和有效的監管體系。支付制度改革只是撬動公立醫院改革的一把杠桿，還需要全新的醫藥衛生服務體制設計，需要全社會的共同努力，這既是能否實現公立醫院改革目標的要求，也是能否推動支付制度改革的關鍵。

3.1 為公立醫院運行創造良好的社會環境

公立醫院是整個衛生系統的一個子系統，而衛生系統的運行又受到其他系統的影響，與社會經濟、政治環境和制度建設等關系緊密，醫療衛生事業的發展要與社會經濟同步發展，衛生系統要與社會各部門協調合作。因此，各級政府應把發展與社會經濟發展水平相適應的醫療衛生服務事業當做重要工作來抓，加大政府財政對醫療衛生的投入，通過立法明確規定每年投入醫療衛生的財政支出占當地政府總財政支出的比例。同時通過合理政策引導社會資本對醫療衛生事業的投資，舉辦滿足不同層次需求的非公醫療衛生機構，提高社會醫療衛生資源總量。另外還要鼓勵社會民眾對各自健康的重視和投資，形成“人人為健康，健康為人人”的社會氛圍。

3.2 建立和完善醫院法人治理結構

政府應該建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，實現舉辦權和監管權的分開，真正從所有者的角度對公立醫院進行監管，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。建議將公立醫院委托給政府以外的第三方非營利性組織經營，設立醫管局（會）或理事會，嘗試公立醫院獨立法人治理結構，由衛生行政部門以外的國有資產管理機構行使公立醫院的所有權，負責監督公立醫院的資產使用，衛生行政部門則負責監管以上各經濟主體的行為。產權制度改革后，政府和公立醫院的權責得到進一步明確，政府能從出資人的角度落實責任，協調各級醫院的資源共享、合理轉診、規范公立醫院經營權，也能把工作重心放在宏觀調控和監督評價上，從而提高基本醫療衛生服務的質量與效率，保證公立醫院的運行不偏離社會公益性目標。如采取政府所有者與醫院管理者的“委托——代理”運行機制，以“年薪制”選聘公立醫院院長，以其雙向代理關系均衡政府所有者與醫院管理者的利益分配，降低政府監控成本，達到醫院管理者責權利的統一，促進政府社會目標與公立醫院運行目標的同步實現。

3.3 統籌醫療資源，建立集約化的新型醫療服務模式

支付制度改革后，一旦引入談判機制，公立醫院追求高額醫療費用的運行氛圍將被打破。我國大部分地區現有不同級別公立醫療機構間由于功能定位不夠明確，分工不具體，衛生資源浪費和閑置的現象仍十分普遍，雖然各地一直在努力探索二三級醫院與基層衛生服務機構之間分工協作的分級診療機制，但從運行現狀看，效果尚未顯現。一旦推行醫保支付制度改革，公立醫院能否降低醫療服務成本與提供服務的模式有著直接關系。大醫院若能在疾病康復期把患者轉到社區，將大大降低自己的衛生服務成本；醫院之間若能有通暢的轉診渠道，也將在便民的同時，改善衛生服務的質量，實現醫院間優質資源的共享，節約公立醫院的整體運行成本。

建議由公立醫院的委托經營機構統一對醫療服務的社會標準成本進行核算。不管核算的單位是項目、診次、人頭或病種（組），都要求在核算時以權責發生制為基礎，以政府核定的醫療條件、規模等指標體系為依據進行測算和調整。可根據標準“醫患比”“醫護比”“行政后勤人員與醫生比”確定人數；按地區或國家規定的醫生等工作人員平均工資標準計算人員工資。由于不同級別公立醫院的平均人員支出、醫用商品和勞務等成本差異較大，故需要根據醫療機構的層次和不同需求設計權重，以體現不同等級醫療機構醫療服務價值的差別和社會平均成本的差異。

醫保管理機構在不斷了解合理的醫療服務成本的基礎上，與不同定點醫療機構進行協商談判確定單元服務支付價格和服務質量要求，而根據契約要求的公立醫院院長們的管理模式就自然從簡單發展醫院規模向協調保證醫療質量和控制醫療服務成本轉變。

3.4 切實以病人為中心，提高社會民眾滿意度

公立醫院的生存和發展直接受其經營成本和服務質量的影響,如何在維護服務質量的基礎上，盡可能降低經營成本將成為院長們重點思考的問題。各級各類公立醫院能否在協商、談判、爭取到合理的病種（組）定額收費的結果后如何獲得更多的病例和可持續的病源，關鍵在于社會民眾的認可，包括對質量和服務的認可，即服務對象滿意度決定的社會醫療服務量份額。這就要求公立醫院在提供服務的時候切實以病人為中心，把“一切為了病人，為了病人的一切”放在首位，全方位滿足患者多樣化、個體化的需求，提高社會民眾的滿意度。

3.5 完善院內激勵機制，形成節約開支的氛圍

醫護人員是公立醫院“開源節流”改革的實施者，公立醫院所有控制成本的管理辦法能否取得成功都取決于有沒有好的激勵機制，那么公立醫院該如何有效地激勵廣大員工朝著醫院的共同目標努力呢？產權制度改革以后，醫院要充分利用用人自主權，實行按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理的人事管理制度，建立能上能下、能進能出的用人機制。制定并執行衛生人力規劃，設立人才儲備制度，實現人員崗位管理，嚴格績效考核制度，考核時務必以服務質量、服務數量、成本控制和患者滿意度為核心，并把考核結果與分配制度掛鉤，做到優績優酬。醫院的收入分配向臨床一線的醫護人員和業務骨干傾斜，以調動醫務人員積極性，確保改革工作順利推進。分配制度設計要引導科室實現公立醫院“開源節流”的目標，獎金的分配既要與服務收入掛鉤，還要與成本控制掛鉤，促使全體員工自發地加強內部成本控制和管理，促使醫院內各部門都形成節約開支的氛圍。

[1]郭鶯，高鑫.醫院如何適應醫保支付方式改革[J].中國社會保障，2010,5:82-83

[2] 鐘東波.公立醫院改革的概念框架，中國衛生政策研究[J].2012，5（4）：5-10

[3] 劉斐，史健勇.新醫改背景下公立醫院公益性的實現路徑研究[J].勞動保障世界.2011，（12）:45-47.

[4] 韓成祿，崔爽.試述公立醫院公益性質和收費方式與支付方式改革[J].中國衛生經濟 2011.(4),15-18.

[5] 鐘東波.公立醫院的經濟學實質和依據[J].中國衛生政策研究.2008，1（1）：45-50.

Payment System Reform to Promote Effectively Reform of Public Hospital

Zheng Zhenquan, Wang Xuelian, Qu Shuming (Fujian Medical University School of Public Health, Fuzhou, 350108)

Successful payment system reform can give the motive force of the public hospitals to strengthen internal control, and push them to reform.The way of insurance payment makes a contract management of public hospital.However, when the public hospitals cannot achieve their goals and get their payment based on the contract service price, it will cause resisting or obstructing in health care, which in turn affect payment reform.After the successful reform of insurance payment, the public hospital should aim to improve their social ef fi ciency, strengthen the macroscopic and microscopic overall management, and regress to their role of public welfare.

Payment system, Public hospitals, effective reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-15-X

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.4

2015-1-14

鄭振佺，福建醫科大學公共衛生學院教授，主要從事衛生經濟、醫療保險、衛生管理方面的教學與研究。

福建省科技廳軟科學課題“福建省公立醫院改革模式研究——基于支付方式改革的視角”（課題編號：2013R0050）